主诉

四肢麻木无力，行走不稳3个月。

现病史

患者于3个月前在无明显诱因的情况下出现四肢麻木无力，开始时症状较轻，劳累后加重，休息后可以缓解，于当地诊所保守治疗后症状无缓解并逐渐加重，出现走路踏棉感，双手不能正常持物，逐来我院就诊，门诊摄磁共振示颈椎退行性改变，C3/4、C4/5、C5/6间盘突出退变，脊髓受压。门诊以脊髓型颈椎病为诊断收入院治疗。病来无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹痛，无大小便失禁。

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

适龄结婚，育有一子，吸烟，10支/日，20年，偶有饮酒，未到过疫区。

查体

T：36.5℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，步入病房，步态不稳。慢性面容，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率84次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左亢进，右亢进。膝腱反射：左亢进，右亢进。跟腱反射：左抗进，右亢进。Hoffmann征：阳性；Babinski征：阳性；Kernig征：阳性。 专科检查：颈椎生理曲度消失，颈椎各个方向活动尚可，双侧前臂尺侧及双手各指感觉减退，双上肢屈伸肘肌力V级，双侧屈伸腕肌力IV级，双手握力IV级。双侧股四头肌肌力V级，双侧踝及踇伸、跖屈肌力V级，双侧hoffman征阳性，双侧babinski征阳性，双侧膝腱反射亢进，双侧踝阵挛阳性。

辅助检查

磁共振示颈椎退行性改变，C3/4、C4/5、C5/6间盘突出退变，脊髓受压。

初步诊断

脊髓型颈椎病

诊断依据

1.病史：四肢麻木无力，行走不稳3个月。 

2.查体：颈椎生理曲度消失，颈椎各个方向活动尚可，双侧前臂尺侧及双手各指感觉减退，双上肢屈伸肘肌力V级，双侧屈伸腕肌力IV级，双手握力IV级。双侧股四头肌肌力V级，双侧踝及踇伸、跖屈肌力V级，双侧hoffman征阳性，双侧babinski征阳性，双侧膝腱反射亢进，双侧踝阵挛阳性。 

3.影像学检查：磁共振示颈椎退行性改变，C3/4、C4/5、C5/6间盘突出退变，脊髓受压。

鉴别诊断

1.肌萎缩侧索硬化症：好发于40岁左右，发病急、进展迅速，常以肌无力改变为主要症状，一般无感觉障碍，肌萎缩以手内在肌明显，由远端向近端发展，根据该患病史及症状可以排除。 

2.脊髓空洞症：其系脊髓慢性退行性改变，多见于年轻人，可出现感觉分离现象，呈痛温觉消失，触觉及深感觉存在。磁共振检查可以明确，该患症状及磁共振表现均不符合，故可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、颈椎 DR及CT、肺CT），各项检查无明显异常，根据查体及影像学检查手术指征明确，于入院第4天全身麻醉下行颈椎前路C5椎体次全切、C4-6椎管减压、椎间盘切除植骨融合手术治疗，术后给予颈托外固定3个月，术后给予注射用头孢唑林2.0日2次静点3天预防感染，给予甲强龙30毫克日1次静点3天以减轻神经水肿，给予注射用七叶皂苷钠10毫克日1次静点以消肿，中医透药导入以促进肿胀消退，定期换药，术后10天拆线见切口1/甲愈合，患者症状明显缓解，治愈出院。

诊断结果

脊髓型颈椎病

脊髓型颈椎病是由于颈椎间连接结构退变，导致脊髓受压或者脊髓缺血，继而出现脊髓的功能障碍，占全部颈椎病的10-15%。对于脊髓型颈椎病保守治疗效果不理想，一般需要采取手术治疗解除对脊髓的压迫，手术方法可以分为颈椎前路手术（椎体及间盘切除减压、植骨内固定手术）和颈椎后路手术（单开门减压），具体选择何种手术方式需要根据压迫原因、受压责任节段、受累节段数量、颈椎序列、患者年龄等多种因素决定。当压迫物来自脊髓前方，压迫在3个节段以下时可以选择颈椎前路手术。 该患根据病史、查体及影像学检查诊断为脊髓型颈椎病，压迫来自前方的C5/6颈椎间盘，故选择颈椎前路手术，术中选择颈部右侧横切口入路，次全切C5椎体，行C4-6椎管减压，将突出的颈椎间盘切除，解除对脊髓的压迫，术中脊髓减压充分，取自体髂骨植骨钢板固定。术后第5天佩戴颈托下地活动，患者症状明显改善，嘱其佩戴颈托外固定3个月，定期复查。