主诉

右髋部肿痛伴不敢活动5小时。

现病史

患者于5小时前，不慎摔倒，当即右髋部肿痛伴不敢活动，休息后疼痛加重，逐来我院就诊，急诊摄DR示：右人工髋关节置换术后，股骨粗隆下骨折，移位。急诊以右人工髋关节置换术后假体周围骨折为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无昏迷、无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹痛，无肢体麻木、无力，无大小便失禁。

既往史

健康状况一般。冠心病及高血压病史20余年、否认糖尿病史。否认肝炎、结核病史。否认外伤手术史及输血史，否认过敏史。

个人史

生于本地，育有二子一女，无不良嗜好。

查体

T：36.8℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：140/90mmHg
一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，平车推入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率84次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：右髋部肿胀明显，右腹股沟区压痛阳性，右髋关节活动受限，右下肢较对侧短缩约1.0厘米，右足背动脉搏动良好。

辅助检查

DR示：右人工髋关节置换术后，股骨粗隆下骨折，移位。

初步诊断

右人工髋关节置换术后假体周围骨折（温哥华分型B1型）

诊断依据

1.病史：右髋部肿痛伴不敢活动5小时。 2.查体：右髋部肿胀明显，右腹股沟区压痛阳性，右髋关节活动受限，右下肢较对侧短缩约1.0厘米，右足背动脉搏动良好。 3.影像学检查：DR示：右人工髋关节置换术后，股骨粗隆下骨折，移位。

鉴别诊断

1.软组织损伤：局部肿痛但无明显畸形，无骨擦感及反常活动等骨折体征，本病例具有骨折阳性体征，影像学检查支持骨折，故可排除软组织损伤。 2.病理性骨折：轻度外伤后即发生骨折，影像学检查会存在骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，X线片未见明显的骨质破坏，暂可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT），请循环科会诊以协助诊治，给予对症治疗，影像学检查手术指征明确，待各项检查指标平稳后于入院后第5天全麻下行右假体周围骨折股骨钩钢板内固定手术治疗。术后给予注射用头孢替唑钠2.0日2次静点以预防感染，术后24小时后给予口服利伐沙班片1片日1次口服以预防下肢深静脉血栓，给予酮咯酸氨丁三醇2毫升日1次肌肉注射以止痛，口服仙灵骨葆胶囊抗骨质疏松治疗，术后早期指导患者股四头肌功能锻炼，指导患者行髋膝关节功能锻炼，定期换药，术后12天拆线，切口1/甲愈合，嘱其术后8周内勿负重行走，定期复查X线片。

诊断结果

右人工髋关节置换术后假体周围骨折（温哥华分型 B1型）

全髋关节置换术后股骨假体周围骨折的发生率呈上升趋势。全髋关节置换术后假体周围骨折的发生率0.1%~18%，一期THA术后的骨折发生率为1%，翻修THA后的骨折发生率为4%。临床上对于全髋关节置换术后假体周围骨折常采用温哥华分型，将其分为A、B、C三型，该分型对于治疗计划具有指导意义。 该患根据影像学检查为温哥华B1型，术中见假体柄稳定无松动迹象，故未更换假体柄，复位骨折后使用股骨钩钢板捆绑钢丝固定。术后给予抗感染对症治疗。早期指导患者股四头肌功能锻炼，指导患者行髋膝关节功能锻炼，定期换药，术后12天拆线，切口1/甲愈合，嘱其术后8周内勿负重行走。