主诉

右示指及右中指疼痛流血2小时

现病史

患者于2小时前，不慎被挤伤右示指及右中指，当即疼痛流血伴不敢活动，其中右示指掌侧皮肤缺损，急来我院就诊，急诊摄DR示：右示指末节骨折。急诊以右示指皮肤缺损伴末节骨折、右中指开放性损伤为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无昏迷、无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹痛，无肢体麻木、无力，无大小便失禁。

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

适龄结婚，育有一子，吸烟，10支/日，偶有饮酒。

查体

T：37.3℃，P：84次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg
一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，步入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率84次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：右示指末节肿胀，掌侧见3*2cm皮肤缺损，屈肌腱外露，活动受限，末稍感觉存在。右中指近节掌侧见一长约2.0cm横行创口，深及肌腱，未见肌腱断裂，末梢感觉存在。

辅助检查

DR示：右示指末节骨折。

初步诊断

右示指皮肤缺损,右示指末节骨折,右中指开放性损伤

诊断依据

1.病史：右示指及右中指疼痛流血伴不敢活动2小时。 

2.查体：右示指末节肿胀，掌侧见3*2cm皮肤缺损，屈肌腱外露，活动受限，末稍感觉存在。右中指近节掌侧见一长约2.0cm横行创口，深及肌腱，未见肌腱断裂，末梢感觉存在。 

3.影像学检查：DR示：右示指末节骨折。

鉴别诊断

1.肌腱断裂：手指屈伸活动障碍，该患探查见肌腱完好，故可排除。 

2.指间神经损伤：表现为末梢感觉迟钝，该患末梢感觉存在，故可排除

诊治经过

患者入院后完善血常规、血型、凝血系列、心电图检查，急诊臂丛麻醉下行右示指末节骨折闭合复位克氏针内固定、右示指皮肤缺损清创、右中指清创探查缝合VSD负压引流手术治疗。术后给予注射用头孢西丁钠1.5日2次静点以抗感染，术后7天拆除负压海绵，见创面有新鲜肉芽组织生长，皮肤缺损约3*2cm大小，于入院后第8天全麻下行右示指皮肤缺损尺动脉腕背穿支皮瓣植皮手术。术后继续使用抗生素，头孢西丁钠抗感染，给予注射用七叶皂苷钠10毫克日1次静点消肿，罂粟碱30毫克，每天两次肌注，防止血管痉挛，术后14天拆拆线，皮瓣成活，切口愈合良好。

诊断结果

右示指皮肤缺损,右示指末节骨折,右中指开放性损伤。

穿支皮瓣是显微外科的一种常见皮瓣，其具有与受区皮肤相似，皮肤质地好，术后瘢痕小的优点，但其技术要求高，需要医生具有一定的显微外科操作技术。 该患为右示指掌侧皮肤缺损，肌腱外露，直接植皮难以成活，故选择穿支皮瓣覆盖创面，术中使用多普勒彩超找到尺动脉背侧穿支动脉，设计一4*3cm皮瓣，先于皮瓣一侧切开，找到穿支动脉，游离皮瓣，供区直接缝合。找到受区指间动静脉，使用11个0无创伤线吻合，缝合皮瓣。术后定期换药，14天拆线见皮瓣成活。