【病案介绍】
现病史
患者于2小时前,不慎被挤伤右示指及右中指,当即疼痛流血伴不敢活动,其中右示指掌侧皮肤缺损,急来我院就诊,急诊摄DR示:右示指末节骨折。急诊以右示指皮肤缺损伴末节骨折、右中指开放性损伤为诊断收入院治疗。病来无意识不清,无昏迷、无头痛头晕,无恶心呕吐,无胸闷气急,无胸腹痛,无肢体麻木、无力,无大小便失禁。
既往史
身体健康状况良好,否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史。
个人史
适龄结婚,育有一子,吸烟,10支/日,偶有饮酒。
查体
T:37.3℃,P:84次/分,R:18次/分,BP:120/80mmHg
一般情况: 发育正常,营养中等,被动体位,步入病房。急性面容,表情痛苦,神志清晰,查体合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。
皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血;毛发分布正常,温度与湿度正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。
淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。
头部:头颅大小正常,无畸形;眼睑正常;结膜正常,巩膜无黄染;眼球正常,角膜正常,瞳孔等圆等大,对光反射正常;耳廓正常,外耳道无血性分泌物;无乳突压痛;有听力粗试障碍;鼻外形正常,无其他异常;无鼻窦压痛。口唇红润,黏膜正常,腮腺导管正常。舌正常,齿龈正常,齿列齐;扁桃体无红肿,咽部无充血,声音正常。
颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常;颈静脉正常;气管居中;肝颈静脉回流征阴性;甲状腺正常,对称。
胸部:胸廓正常。肺视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:正常,无胸前摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。肺下界肩胛线:右10肋间,左10肋间;移动度:右6.0cm,左6.0cm。听诊:呼吸规整,呼吸音正常,无啰音,语音传导正常,无胸摩擦音。
心 视诊:无心前区隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位置正常。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:相对浊音界正常。听诊:心率84次/分,心律齐;心音S1正常,S2正常,S3无,S4无。无额外心音,无其他杂音。周围血管:无异常血管征。
腹部 视诊:外形正常,腹式呼吸存在;脐正常。触诊:柔软,无部位压痛,无反跳痛,无振水声,无腹部包块。未触及肝,未触及胆囊,无压痛,Murphy征:阴性。未触及脾;未触及肾,无输尿管压痛点。叩诊:肝浊音界存在,无移动性浊音,无肾区叩痛。听诊:肠鸣者正常,无气过水声,无血管杂音。
肛门直肠:未查
生殖器:未查
脊柱四肢:脊柱正常,棘突活动度正常。四肢异常,见专科检查。
神经系统 腹壁反射正常,肌张力正常,无肢体瘫痪;肱二头肌反射:左正常,右正常。膝腱反射:左正常,右正常。跟腱反射:左正常,右正常。Hoffmann征:阴性;Babinski征:阴性;Kernig征:阴性。
专科检查:右示指末节肿胀,掌侧见3*2cm皮肤缺损,屈肌腱外露,活动受限,末稍感觉存在。右中指近节掌侧见一长约2.0cm横行创口,深及肌腱,未见肌腱断裂,末梢感觉存在。
辅助检查
DR示:右示指末节骨折。
【诊治过程】
初步诊断
右示指皮肤缺损,右示指末节骨折,右中指开放性损伤
诊断依据
1.病史:右示指及右中指疼痛流血伴不敢活动2小时。
2.查体:右示指末节肿胀,掌侧见3*2cm皮肤缺损,屈肌腱外露,活动受限,末稍感觉存在。右中指近节掌侧见一长约2.0cm横行创口,深及肌腱,未见肌腱断裂,末梢感觉存在。
3.影像学检查:DR示:右示指末节骨折。
鉴别诊断
1.肌腱断裂:手指屈伸活动障碍,该患探查见肌腱完好,故可排除。
2.指间神经损伤:表现为末梢感觉迟钝,该患末梢感觉存在,故可排除
诊治经过
患者入院后完善血常规、血型、凝血系列、心电图检查,急诊臂丛麻醉下行右示指末节骨折闭合复位克氏针内固定、右示指皮肤缺损清创、右中指清创探查缝合VSD负压引流手术治疗。术后给予注射用头孢西丁钠1.5日2次静点以抗感染,术后7天拆除负压海绵,见创面有新鲜肉芽组织生长,皮肤缺损约3*2cm大小,于入院后第8天全麻下行右示指皮肤缺损尺动脉腕背穿支皮瓣植皮手术。术后继续使用抗生素,头孢西丁钠抗感染,给予注射用七叶皂苷钠10毫克日1次静点消肿,罂粟碱30毫克,每天两次肌注,防止血管痉挛,术后14天拆拆线,皮瓣成活,切口愈合良好。
诊断结果
右示指皮肤缺损,右示指末节骨折,右中指开放性损伤。
病例来源:爱爱医
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全部评论
很好
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不错
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不错的学习病例
好样的????
非常好,受益匪浅。
已经学习了
非常不错
不错
不错
学习了
已经学习,收获满满!
精彩
手术做的很好,我要经常加强自身技术,给患者一个满意的回馈
写的好
王元芳: 不错的,学无止境,加强自身修养,努力公关