主诉

发现左侧乳房肿物半个月。

现病史

既往史

查体

发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，皮肤弹性正常，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。余见专科情况。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率 66次/分，律齐，肠鸣音正常，3-5次/分，未闻及气过水音及血管杂音。肛门未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。

专科情况：双乳对称，无局限性隆起及凹陷，乳房皮肤无发红、水肿及橘皮样改变，乳房浅静脉无扩张，双侧乳头位于同一水平线，无乳头内陷，乳晕无糜烂，左乳外上象限可及2.0cm*1.0cm肿物，边界清楚，质韧，表面光滑，活动度可，与皮肤无粘连，压痛，无波动感，挤压肿物，乳头无溢液，腋下未及肿大淋巴结。

辅助检查

乳腺B超示：左乳低回声结节，外形不规则，内回声不均匀，可见丰富血流信号，右乳房未见明显异常，双侧腋窝皮下未见明显肿大淋巴结。提示：左乳低回声结节（BI-RADS  4C级）。

初步诊断

诊断依据

1.老年女性，亚急性起病； 

2.患者半月前左乳持续性隐痛不适，可触及一“鸽蛋”大小包块，药物治疗无明显好转； 

3.查体：左乳外上象限可及2.0cm*1.0cm肿物，边界清楚，质韧，表面光滑，活动度可，与皮肤无粘连，压痛，无波动感，挤压肿物，乳头无溢液，腋下未及肿大淋巴结。 

4.乳腺B超示：左乳低回声结节，（BI-RADS  4C级）。

鉴别诊断

1.乳管内乳头状瘤：多见于经产妇，40～50岁为多，主要表现为乳头溢液，肿瘤常常不可触及，偶有瘤体较大者，轻压肿块，常有乳头血性溢液。本例患者半月前左乳持续性隐痛不适，可触及一“鸽蛋”大小包块，查体左乳外上象限可及2.0cm*1.0cm肿物，边界清楚，质韧，表面光滑，活动度可，与皮肤无粘连，压痛，无波动感，挤压肿物，乳头无溢液可以鉴别。 

2.乳房肉瘤：常见于50岁以上女性，主要表现为乳房肿块，体积较大，但有明显境界，皮肤表面可见曲张静脉。本例患者半月前左乳持续性隐痛不适，可触及一“鸽蛋”大小包块，查体左乳外上象限可及2.0cm*1.0cm肿物，边界清楚，质韧，表面光滑，活动度可，与皮肤无粘连，压痛，无波动感，挤压肿物，乳头无溢液，皮肤表面可见曲张静脉，可以鉴别。

诊治经过

诊断结果

1.患者老年女性，亚急性起病；半月前左乳可触及一“鸽蛋”大小包块；查体左乳外上象限可及2.0cm*1.0cm肿物，边界清楚，质韧，表面光滑，活动度可，与皮肤无粘连，压痛，无波动感，乳腺B超示：左乳低回声结节，（BI-RADS  4C级），诊断明确。 

2.患者入院后完善各项检查，无手术禁忌，行左乳肿物切除术，术中病理明确诊断，行单纯肿物切除术，术后理疗。 3.根据本例总结如下：本例患者老年女性，短期内发现乳房肿块，隐痛不适，术前乳腺B超示左乳低回声结节，（BI-RADS  4C级），首先考虑乳房恶性肿瘤。术中病理回报示：乳房囊性增生病。而乳房囊性增生病多见于中年妇女，是乳腺的良性增生。是由于体内女性激素代谢障碍，雌孕激素比例失调，导致乳腺实质过度增生、复旧不全，主要表现为乳房胀痛和肿块，随月经周期改变，主要需与乳腺癌鉴别，乳腺癌肿块质地更为硬韧，可同时伴有腋窝淋巴结肿大，本例患者早已绝经，故十分罕见。乳腺结节，B超BI-RADS分级，其中3级可能为良性病变，4级可继续分为4aA、4B、4C，恶性程度逐渐增高，其中4C可以达到51%～94%。故于术前准备过程中，需要充分考虑到各种可能。