主诉

发热2天

现病史

既往史

查体

辅助检查

流感病毒三联检：流感病毒B型IgM抗体 阴性、流感病毒A型Igm抗体 阴性、副流感病毒IgM抗体 阴性，降钙素原测定(定量)：0.77 ng/ml，高于正常，再复查， 呼吸道病毒五联检：肺炎支原体IgM抗体 阴性、柯萨奇病毒B组IgM抗体 阴性、呼吸道合胞病毒IgM抗体 阴性、肺炎衣原体IgM抗体 阴性、腺病毒IgM抗体 阴性，新冠病毒核酸检测(荧光定量PCR)： 新型冠状病毒核酸检测 阴性，红细胞沉降率(ESR仪器法)：23.70 mm/h，稍高于正常，新冠病毒抗体检测IgG、IGM：冠状病毒抗体检测(IgG) 阴性、冠状病毒抗体检测(IgM) 阴性， 肾功测定(6项)：尿素 4.79 mmol/L、肌酐 27.00 umol/L、二氧化碳 23.84 mmol/L、尿酸 255.0 umol/L、肌酐/尿酸 0.11、胱抑素C 0.80 mg/L，葡萄糖测定(空腹)：8.77 mmol/L，随机血糖，再监测，离子测定(6项)：钾 4.69 mmol/L、钠 138.0 mmol/L、氯 103.7 mmol/L、钙 2.34 mmol/L、磷 1.33 mmol/L、镁 1.09 mmol/L， 肝功(13项)+心肌酶谱测定(6项)：丙氨酸氨基转移酶 16.6 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶 53.1 U/L、天门冬氨酸/丙氨酸氨基转移酶 3.20、总蛋白 72.7 g/L、球蛋白 28.3 g/L、白蛋白 44.4 g/L、白球比 1.57、谷胱甘肽还原酶测定 72.50 U/L、总胆红素 5.5 umol/L、直接胆红素 1.2 umol/L、间接胆红素 4.30 umol/L、碱性磷酸酶 184.7 U/L、γ-谷氨酰胺转移酶 3.4 U/L、α-羟丁酸脱氢酶 370.7 U/L、乳酸脱氢酶 422.5 U/L、羟丁酸脱氢酶/乳酸脱氢酶 0.88、肌酸激酶 133.3 U/L、肌酸激酶同工酶MB 49.0 U/L、稍高于正常，再复查，肌红蛋白 14.00 ug/L，ASO：抗链球菌素O 3.00 U/ml。 异常白细胞形态检查：异常白细胞形态检查 经瑞氏染色.全片以中性分叶为主.中性分叶比例形态.未见明显异常偶见异型淋巴细胞.单核比例增高.血小板散在分布。便常规:正常。 肝胆胰脾彩超：肝脏右斜径约87mm，肋下约13mm，形态正常,被膜光整,表面光滑，实质回声均匀,管腔结构显示清,门静脉宽约10mm,胆总管及肝内胆管无扩张。胆囊餐后。胰腺大小、形态正常,实质回声均匀。脾厚约25mm，长约69mm，实质回声均匀。 颈部彩超：双侧颈部及颌下可见多个淋巴结回声，左侧大者位于颌下，大小约24x9mm，右侧大者位于颌下，大小约20x8mm，皮质明显增厚，皮髓界限清，CDFI:血流信号较丰富。肝脏肋下约13mm，双侧颈部多发淋巴结增大。

初步诊断

1.急性扁桃体炎；
2.EB病毒感染；
3.中性粒细胞减少症

诊断依据

急性扁桃体炎
1.发热2天。
2.查体：咽部充血，双扁桃体I度肿大，表面充血，可见少许炎性分泌物。
EB病毒感染
1.发热2天。
2.查体：咽部充血，双扁桃体I度肿大，表面充血，可见少许炎性分泌物。
3.EB病毒抗体四项：EB病毒早期抗原IgM 0.18 COI、EB病毒核心抗原IgG 6.49 U/ml、EB病毒衣壳抗原IgG

鉴别诊断

1.传染性单核细胞增多症：临床以发热、咽炎、扁桃体炎、颈部淋巴结肿大、肝脾肿大为主要表现，异型淋巴细胞≥10%，EB病毒抗体四项可确诊；本患儿有发热，无颈部淋巴结肿大，无肝脾肿大，继续观察病情协助诊治。
2.川崎病：临床表现为发热、皮疹、颈部淋巴结肿大、球结合膜充血、杨梅舌、手足硬性红斑等；患儿有发热，无颈部淋巴结肿大，无皮疹及球结合膜充血，暂不支持。

诊治经过

入院后予更昔洛韦0.05g/次，q12h静点3天后改为阿昔洛韦0.1/次，q8h静点2天抗感染，地榆升白片口服提升白细胞数，补液支持治疗。根据患儿有发热、咽峡炎、颈部淋巴结肿大，查EB病毒衣壳抗原IgM高于正常，故诊断传染性单核细胞增多症成立；
入院后查降钙素原测定高于正常，红细胞沉降率稍高于正常，颈部淋巴结彩超提示双侧颈部多发淋巴结增大，肝胆胰脾彩超提示肝脏肋下约13mm，异常白细胞形态提示偶见异形淋巴细胞。入院第3天患儿体温逐渐降至正常；入院第5天目前患儿无发热，无呕吐及腹泻，无咳嗽，无新出皮疹，入院治疗5天，复查血常规白细胞总数正常，降钙素原正常，考虑疾病临床好转，出院。

诊断结果

传染性单核细胞增多症,
中性粒细胞减少症。

本病例初诊为扁桃体炎，EB病毒感染，根据病情发展及辅助检查回报，逐渐复合诊断，此病最易误诊。传染性单核细胞增多症是由EB病毒所致的急性感染性疾病，临床上以发热、咽喉痛、肝脾和淋巴结肿大、外周血中淋巴细胞增多并出现异型淋巴细胞等为特征。外周血象改变是本病的重要特征。早期白细胞总数可正常或偏低，以后逐渐升高＞10.0×10^9/L，白细胞分类早期中性粒细胞增多，以后淋巴细胞数可达60%以上，并出现异型淋巴细胞＞10%具有诊断意义，结合本患儿白细胞总数低于正常，EB病毒衣壳抗原IgM高于正常，符合传单诊断，该病主要采取对症治疗，抗病毒治疗可用更昔洛韦、阿昔洛韦等，a-干扰素亦有一定治疗作用，该病毒可引起脾脏充满异型淋巴细胞，水肿，轻微的腹部创伤就有可能导致脾破裂，该患儿入院查肝胆胰脾彩超未见明显异常，但仍需注意2-3周内应避免与腹部接触的运动。