摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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尿路感染的诊治

谢锋艺内科-普通内科 主治医师

更新时间:2022-03-11 11:15

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病例摘要

【基本信息】女,30岁,职员

【发病原因】大肠埃希菌感染

【临床诊断】急性肾盂肾炎

【治疗方案】治疗上予“左氧氟沙星”抗感染,“碳酸氢钠”碱化尿液

【治疗结果】病情好转

【病案重点】尿路感染

【病案介绍】

主诉

发热伴腰背痛3天

现病史

缘于入院前3天无明显诱因出现发热,体温最高38.6℃,伴畏冷,无寒颤,伴腰背部疼痛,伴尿频,无尿急、尿痛,血尿,无伴咳嗽,无胸闷不适,无头晕黑朦,无咽痛、咽痒,无气喘气促,无腹痛、腹泻等不适,遂就诊我院查血常规:白细胞 15. 08 10^9/L 偏高,中性粒细胞计数 12. 2110^9/L 偏高,中性粒细胞百分比 81. 00% 偏高,淋巴细胞百分比 11. 50% 偏低,单核细胞计数 1. 05 10^9/L。尿沉渣:亚硝酸盐+偏高,隐血+3 CELL/uL 偏高, 尿蛋白 +2 g/L 偏高,白细胞 6448. 5/uL 偏高,红细胞 159. 9/uL 偏高,细菌计数 23354. 50/uL 偏高。今为进一步治疗,门诊查体后拟“急性肾盂肾炎”收住入院。发病以来:精神尚可,小便如上述,大便正常,近期体重无明显变化。

既往史

既往体健。否认高血压、糖尿病,否认肝炎、肺结核等传染性疾病史,否认输血史,否认重大外伤、手术史,否认食物、药物过敏史。

个人史

出生并生活于原籍。生活条件一般;否认疫水疫区涉足史。否认有毒物质及放射性物质接触史。否认冶游史。预防接种史不详。

查体

T:37.6℃,P:85次/分,R:20次/分,BP:132/78mmHg
神志清楚,体形偏瘦,营养一般,步行入院,对答切题,查体合作。皮温升高。全身皮肤、黏膜无黄疸、出血。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双眼运动自如,无震颤,双侧瞳孔等圆等大,直径约为0. 3cm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,乳突区无压痛。鼻道通畅,未见异常分泌物,副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀,咽部无充血,双侧扁桃体未见明显肿大。颈软,无抵抗。气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉无充盈,肝颈回流征阴性。胸廓无畸形,双肺呼吸运动正常,叩诊清音,双肺呼吸音稍粗,未闻及明显干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0. 5cm处,无震颤,心界无扩大,心率85次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆,未见胃肠型蠕动波,腹软,无明显压痛反跳痛,莫氏征阴性,肝区无叩痛。输尿管径路无压痛,右肾区叩痛明显,左肾区无叩痛。膀胱区无隆起,未见手术疤痕,无触痛,叩呈浊音,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分,无气过水音。脊柱四肢无畸形,生理反射对称(+),双侧病理征未引出,小脑征阴性。

辅助检查

1.血常规:21-01-22白细胞 15. 08 10^9/L 偏高,中性粒细胞计数 12. 21 10^9/L偏高,中性粒细胞百分比 81. 00%偏高,淋巴细胞百分比 11. 50%偏低,单核细胞计数 1. 05 109/L 偏高,嗜酸性粒细胞百分比0. 20%偏低,血小板体积分布宽度 10. 70 fL 偏低,未成熟中性粒 细胞 0. 08 10^9/L 偏高。 

2.尿沉渣:亚硝酸盐 +偏高,隐血 +3 CELL/uL 偏高,尿蛋白+2g/L 偏高,白细胞 6448. 5/uL 偏高,红细胞 159. 9/uL 偏高,细菌计数 23354. 50/uL 偏高。


【诊治过程】

初步诊断

急性肾盂肾炎

诊断依据

1.患者青年女性,主诉:发热伴腰背痛3天。 

2.查体:双输尿管径路无压痛,右肾区叩痛明显,左肾区无叩痛。 

3.血常规:白细胞 15. 08 10^9/L 偏高,中性粒细 胞计数 12. 21 10^9/L偏高,中性粒细胞百分比81. 00%偏高。 

4.尿沉渣:亚硝酸盐+偏高,隐血+3 CELL/uL 偏高,尿蛋白+2 g/L 偏高,白细胞 6448. 5/uL 偏高,红细胞 15 9. 9/uL 偏高,细菌计数 23354. 50/uL 偏高。

鉴别诊断

1.肾结核:本病膀胱刺邀症状更为明显,一般抗生素治疗无效,尿沉渣可找到抗酸杆菌,尿均结核分枝枉菌阳性,而普通细菌培养为阴性。静脉肾孟造影可发现肾实质虫蚀样缺损等。 

2.慢性膀胱炎:亦可出现尿频、尿急,常伴有尿痛,但患者病程较短,故可能性小,可行尿常规以鉴别。

诊治经过

入院后予肾内科护理常规、二级护理、监测生命征、清淡饮食。完善各项必须的辅助检查:如三大常规,生化全套,凝血功能,中段尿培养等。治疗上予“左氧氟沙星”抗感染,“碳酸氢钠”碱化尿液,补液、营养支持等处理,嘱其多饮水,密切观察病情变化。

诊断结果

急性肾盂肾炎

【分析总结】


1.尿路感染根据感染发生部位可分为上尿路感染和下尿路感染,前者系指肾孟肾炎、后者系指膀胱炎。临床上革兰阴性杆菌为尿路感染最常见致病菌,其中以大肠埃希菌最为常见,约占全部尿路感染的80%~90%。首次发生的急性肾盂肾炎的致病菌80%为大肠埃希菌,在留取尿细菌检查标本后应立即开始治疗,首选对革兰阴性杆菌有效的药物。2小时显效者无需换药,否则应按药敏结果更改抗生素。 

2.此病例,患者青年女性,以“发热伴腰背痛3天。”为主诉入院,结合患者入院查体,及相关辅助检查,目前“急性肾盂肾炎”诊断明确。入院后予抗感染,碱化尿液等处理,症状好转出院。

病例来源:爱爱医

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毕新春 普通内科主治医师

很好,值得大家学习

关祥明 普通内科主治医师

学习病历了,诊断明确。

国淑香 普通内科护师

学习了

赵宝荷 妇产科综合主管护师

学习了。受益匪浅

李艳玲 普通内科医师

学习了

冯寿岐 心血管内科主任医师

病例典型,值得学习

毕英杰 护理咨询主管护师

学习了受益匪浅,分析的非常透彻

梁尔忠 普通内科主治医师

学习了,谢谢分享

邢延霞 老年病内科主治医师

常见病,学习了

孙俭萍 普通内科副主任护师

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潘存斌 普通外科医师

尿道感染是一个常见的疾病。预防也很重要。

王词国 普通内科主治医师

又进步了,每天学习一点

李利生 普通内科主治医师

学习了

刘召霞 全科副主任护师

病例描述清楚,学习了

张万峰 普通内科主治医师

尿路感染,分析的透彻,受益

段云飞 普通内科医师

尿路感染临床上妇女很常见,不过也需要仔细鉴别才可以确诊。

李艳玲 普通内科医师

张知识

张永奇 普通内科医师

学习了,谢谢分享

张时东 普通内科主任医师

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李利生 普通内科主治医师

学习了