摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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不典型腹腔静脉血栓形成1例

马志刚内科-普通内科 主治医师

更新时间:2021-10-19 09:19

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病例摘要

【基本信息】男,58岁,退休

【发病原因】病因不明

【临床诊断】门静脉血栓形成+肠系膜上静脉血栓形成+2型糖尿病

【治疗方案】予低分子肝素皮下注射抗凝治疗,应用三天后改为利伐沙班口服,监测凝血功能,并监测出血倾向。监测肝素诱导的血小板减少症

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】不典型腹腔静脉血栓

【病案介绍】

主诉

腹痛、腹胀4天。

现病史

患者于4天前无明显诱因出现腹部疼痛不适,腹胀,上腹部,呈间断性钝痛,无转移,无放散,食欲下降,无恶心、呕吐,无腹泻、脓血便,自行口服“胃药(具体不详)”,上述症状无缓解,就诊于我院急诊科,查地面正常范围。查全腹部CT提示门静脉及肠系膜上静脉增粗、腔内密度增高,进一步查肠系膜静脉超声、腹部增强CT,均提示门静脉及肠系膜上静脉栓子形成。收入我院血管外科。发病以来大便1-2次/日,略稀,量少。

既往史

既往糖尿病病史4年,未正规口服药物及监测血糖。

查体

T:36.5℃,P:108次/分,R:20次/分,BP:122/79mmHg
神志清楚,精神可,问答合理,查体合作,结膜无苍白,巩膜无黄染,口唇无发绀,颈软,无抵抗,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界不大,心率108次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,左侧腹壁可见一长约20cm斜型创口瘢痕。腹软,全腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,未触及腹部包块,肝脾未触及,叩诊鼓音,移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。四肢肌力正常。双侧Babinski征阴性。

辅助检查

血常规(急诊):中性粒细胞比率74.00%,中性粒细胞绝对值8.97*10^9/L,白细胞计数12.12*10^9/L,红细胞计数5.88*10^9/L,血红蛋白182g/L,血小板计数220*10^9/L。 淀粉酶(急诊)正常范围。 生化全项(急诊):血清总胆汁酸12.51mmol/L,血糖17.30mmol/L,甘油三酯5.05mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇1.56mmol/L。肌酸激酶45.73mmol/L,肌酐56.60umol/L。其余正常范围。 心电图未见明显异常。 全腹CT(急诊):肝脏实质密度减低;门静脉及肠系膜上静脉增粗、腔内密度增高,周围渗出性改变及多发增大淋巴结,请结合临床。 门静脉及肠系膜上静脉超声(急诊):门静脉增宽,腔内异常回声,请结合临床。肠系膜上静脉探查欠佳,腔内似可见异常回声,建议进一步检查。 腹腔平扫及强化CT(急诊):肝脏实质密度减低;门静脉及肠系膜上静脉栓子形成,周围渗出性改变及多发增大淋巴结,请结合临床。

【诊治过程】

初步诊断

1.门静脉血栓形成 2.肠系膜上静脉血栓形成 3.2型糖尿病

诊断依据

1.腹痛、腹胀4天。 

2.腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,左侧腹壁可见一长约20cm斜型创口瘢痕。腹软,全腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,未触及腹部包块,肝脾未触及,叩诊鼓音,移动性浊音阴性。肠鸣音稍弱。 

3.本院腹腔平扫及强化CT(急诊):肝脏实质密度减低;门静脉及肠系膜上静脉栓子形成,周围渗出性改变及多发增大淋巴结,请结合临床。 

4.糖尿病病史4年。

鉴别诊断

1.急性胰腺炎:多有胆石症、大量饮酒、暴饮暴食及高脂饮食等诱因,表现为上腹痛,腹胀,伴恶心、呕吐,可有发热,查体上腹部压痛,血清淀粉酶升高,腹部影像学检查可见胰腺形态饱满,边缘模糊,周围渗出,该病人无明显诱因,淀粉酶正常范围,胰腺影像学检查不支持,除外。 

2.消化性溃疡并穿孔:此类患者可有反复慢性腹痛,腹痛突发加剧,疼痛可向腰背部放射,伴腹膜刺激征,肝浊音界消失,腹部影像学检查可见腹腔游离气体,该病人不符,除外。 

3.胆管癌:约片可见患者腹部CT提示肝外胆管扩张,入院后可进一步查肝胆增强CT及MRCP进一步明确。

诊治经过

入院后予I级护理,禁食水,吸氧,监护。药物方面,予抑制胃酸分泌、控制血糖、补液等对症治疗。向患者及家属交代治疗方案:1.保守治疗,2.开刀手术,3.门静脉置管溶栓,患者及家属选择药物保守治疗。遂予低分子肝素皮下注射抗凝治疗,应用三天后改为利伐沙班口服,监测凝血功能,并监测出血倾向。监测肝素诱导的血小板减少症。严密观察患者腹部症状及体征。入院后查D-二聚体1.00mg/L。两次血气分析PO2 66mmHg,SaO2 94%。患者无呼吸困难、胸痛、咯血症状,查心脏彩超未见右心扩大、肺动脉高压表现。住院后患者腹痛、腹胀逐渐减轻,住院6天,患者及家属要求出院,向其交代血栓蔓延,有可能出现病情加重、肠坏死、需手术治疗,预后差,有可能远期出现门静脉高压、消化道出血,抗凝治疗期间注意牙龈、皮肤黏膜的出血倾向,家属理解,签字出院。

诊断结果

1.门静脉血栓形成 2.肠系膜上静脉血栓形成 3.2型糖尿病

【分析总结】


该患者老年男性,既往糖尿病病史,血糖未正规监测及治疗。无明显诱因出现轻度腹痛、腹胀、食欲下降,无呕血,有排便排气,无脓血便。无呼吸困难、胸痛、咯血的肺栓塞表现。查体腹部轻度压痛,移动性浊音阴性,肠鸣音稍弱。血常规白细胞计数稍高,淀粉酶正常,生化全项无特殊表现,急诊科无明确疾病倾向,完善全腹CT,平扫即见到门静脉、肠系膜上静脉内血栓可能,进一步查血管超声、腹部增强CT,确诊门静脉、肠系膜上静脉血栓形成,住院后应用抗凝治疗后腹痛、腹胀缓解。 讨论及经验总结:首先,该患者腹部静脉血栓较轻,没有完全阻塞,所以症状没有严重腹胀、腹痛、脓血便的典型症状。急诊科医师不能确定患者腹痛、腹胀“没问题”的情况下,不能免除腹部影像学检查,否则静脉血栓延展、进展,完全阻塞门静脉、肠系膜上静脉,将会导致肠坏死,需手术治疗,严重的会危及生命,这也是急诊科风险大的原因之一。再者,糖尿病,是动脉硬化危险因素之一,其危害程度不低于高血压病,高血糖损害血管内皮,形成动脉硬化、脑梗死、心肌梗死,也同样损害静脉血管内皮,形成静脉血栓。最后,我们首诊医师对于疾病的认证非常重要,静脉血栓导致静脉回流不畅,出现水肿、腹胀、头痛、腹痛、腰疼等相应部位的症状;动脉血栓导致供血区缺血、梗死,出现发凉、乏力、疼痛、胸闷、肢体活动障碍等脑梗死症状。心脑血管的心肌梗死、脑梗死常见,同样要时刻警惕腹部血管的动静脉血栓。降低误诊、漏诊率,减少医疗事故。

病例来源:爱爱医

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张万峰 普通内科主治医师

学习了,分析的透彻

马小明 普通内科医师

已学习。

赵宝荷 妇产科综合主管护师

谢谢分享。已经学习了

秦加水 普通内科医师

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张永奇 普通内科医师

已经学习,谢谢分享

梅艳荷 中西医结合科医师

病历详细,***。

马小明 普通内科医师

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赵宝荷 妇产科综合主管护师

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张永奇 普通内科医师

病历很好,已经学习,谢谢分享

赵宝荷 妇产科综合主管护师

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张永奇 普通内科医师

病例很好,谢谢分享

马小明 普通内科医师

已学习。

侯容容 普通内科主治医师

已学习,***

马小明 普通内科医师

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张永奇 普通内科医师

已经学习,受益匪浅

侯容容 普通内科主治医师

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赵宝荷 妇产科综合主管护师

丰富内容。谢谢分享

张永奇 普通内科医师

病例很好,已经学习,谢谢分享, 受益匪浅

沈爱兰 护理咨询护师

典型病例,值得学习。谢谢老师的分享。

毕英杰 护理咨询主管护师

病历分析的非常到位受益匪浅谢谢分享