主诉

现病史

既往史

查体

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，左3mm  右3mm，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率70次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线肋间，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。
专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，动度好，中耳腔无积液，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔基本居中，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。
咽喉：咽部粘膜无充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。
颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性。右侧舌骨大角区压痛不适，甲状腺左侧叶II度肿大，甲状腺稍压痛，无震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

2021.2.15彩超提示：甲状腺左侧叶及峡部增厚，甲状腺左侧叶囊性结节（TI-**S2类）。甲状腺实质回声增粗不均匀（桥甲炎？请结合临床）。2021-02-18 新冠病毒核糖核酸测定： 阴性(-)；

初步诊断

甲状腺左侧叶肿物,桥本氏甲状腺炎

诊断依据

1.患者中年女性，起病隐匿，病程长。 

2.以发现颈部包块4+年，颈部疼痛不适1+年为主要表现。 

3.查体：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性。右侧舌骨大角区压痛不适，甲状腺左侧叶II度肿大，甲状腺稍压痛，无震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。 

4.辅查：2021.2.15彩超提示：甲状腺左侧叶及峡部增厚，甲状腺左侧叶囊性结节（TI-**S2类）。甲状腺实质回声增粗不均匀（桥甲炎？请结合临床）。2021-02-18 新冠病毒核糖核酸测定： 阴性(-)；

鉴别诊断

诊治经过

术中所见：甲状腺左侧叶弥漫性肿胀，质硬，与周围带状肌稍粘连，甲状腺左侧叶上极扪及数个囊性包块，最大约为0.5*0.0.3*0.4cm，光滑、圆、质地中等，与腺组织分界清，甲状腺右侧叶肿胀，探查未发现肿瘤，峡部正常。大体标本剖开后见囊实性病变，内容物光滑；术中完整切除病灶，标本病检。

手术过程：1.患者取仰卧位，垫肩，全麻成功后常规消毒铺巾。2.左侧锁骨上缘作顺皮纹皮肤切口，深达颈阔肌深面。3.在颈阔肌深面向上游离皮瓣，暴露胸锁乳突肌。4.电刀打开胸锁乳突肌前缘，暴露颈血管鞘及肩胛舌骨肌，肉眼直视下保护颈血管鞘，切断肩胛舌骨肌，充分暴露带状肌。5.将胸锁乳突肌及颈血管鞘向外侧牵拉，分离甲状腺与颈前带状肌之间的间隙，将带状肌向内侧牵拉，探查如上述。6.向上、向右提起甲状腺左侧叶，超声刀切断、结扎甲状腺中静脉，在甲状腺背面解剖上下旁腺，在气管食管沟解剖喉返神经，肉眼直视下保护喉返神经及甲状旁腺。7.分离切断甲状腺下极，结扎及双极止血。8.紧贴真被膜分离、切断甲状腺峡部，保持气管壁完整，将甲状腺左侧叶及肿块向上极游离。9.切断甲状腺上极，双重结扎及双极止血，将甲状腺左侧叶及肿块完整切除，送术中冰冻。10.探查颈部第六区淋巴结，淋巴结无肿大，探查甲状腺右侧叶，如上述。11.术中冰冻回示：（甲状腺左侧叶及包块）桥本氏甲状腺炎。12.检查无明显渗血及包块残留，甲状腺峡部“8”字缝合，置入负压引流管一根并固定。13.可吸收线分层关闭切口，消毒后可吸收线皮内缝合皮肤切口。术毕。手术中无并发症发生，出血10ml。

诊断结果