主诉

男性,47岁,农民
反复喷嚏、流清涕3月余。

现病史

患者于3月前无明显诱因，开始出现喷嚏，每次2-3个，流清涕，以接触刺激性气味后明显,无明显伴倒吸涕、嗅觉减退、前额闷胀不适，无鼻痒、鼻出血、涕血、耳鸣、耳闭、听力下降等不适。起病后病情持续性发作，院外未治疗，上述症状未缓解，现为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“慢性鼻窦炎、鼻息肉”收入院。患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.3℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：122/72mmHg
T:36.3℃，P:84次/分，R:20次/分，BP:122/72mmHg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率84次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。          鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道见少许粘脓性分泌物,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲慢性充血，肥大，鼻中隔左侧偏曲，双侧中鼻道可见荔枝样新生物，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。双眼视力：VOD 1.2,VOS 1.2。          咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。         颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

门诊鼻内镜提示：双侧慢性鼻窦炎、鼻息肉。

初步诊断

1.慢性鼻窦炎伴鼻息肉 2.鼻中隔偏曲 3.变应性鼻炎 4.双侧下鼻甲肥大

诊断依据

1.患者中年男性，起病隐匿，病程长。 2.患者以“反复喷嚏、流清涕3月余”入院， 3.查体见：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道见少许粘脓性分泌物,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲慢性充血，肥大，鼻中隔左侧偏曲，双侧中鼻道可见荔枝样新生物，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。双眼视力：VOD 1.2,VOS 1.2。 4.辅助检查：门诊鼻内镜提示：双侧慢性鼻窦炎、鼻息肉。

鉴别诊断

与“结构性鼻炎”相鉴别，结构性鼻炎常以“鼻塞、鼻出血及反射性头疼”为主要症状，鼻腔检查可见：鼻中隔偏曲，鼻甲肥大等病理改变，但鼻腔及中鼻道少见有脓性分泌物积聚；副鼻窦CT可鉴别。

诊治经过

入院后完善鼻内镜，副鼻窦CT等术前常规检查，结合副鼻窦CT评估病变范围，术前予以抗炎、糖皮质激素消肿、鼻腔喷药等对症治疗，控制局部炎症。并安排局麻手术治疗。 于局麻下行“经鼻内窥镜行双侧鼻窦病损切除+双侧上颌窦、筛窦、额窦开放+双侧鼻息肉切除+双侧筛前神经截断+双侧下鼻甲成形术”。 术中所见：鼻中隔高位左偏曲，双侧中鼻道可见大量水肿性息肉生长堵塞，双侧中鼻道可见少许粘稠脓涕，双侧钩突肥大息肉样变，双侧中鼻甲息肉样变，筛泡肥大，骨质增生，质地硬。双侧上颌窦口封闭，窦腔内粘膜水肿、息肉样变，双侧上颌窦内可见粘稠脓性分泌物。双侧前后组筛窦窦腔见息肉形成，筛窦骨质增生，质地硬。鼻咽部未见明显异常。双侧下鼻甲稍大。 手术过程：1.常规消毒铺巾。2.1%丁卡因肾上腺素混合棉片双侧鼻腔粘膜收缩。3.先做右侧，动力系统切除右侧中鼻道息肉病变组织，切除右侧肥大钩突，开放右侧上颌窦，见右侧上颌窦内粘膜水肿、息肉增生。开放前后组筛窦，窦腔见息肉形成，筛窦骨质增生，质地硬。开放额隐窝，开放额窦，清除所有病变组织。4.同法开放左侧上颌窦、筛窦、额窦，清除所有病变组织。带水双极电凝止血。行双侧下鼻甲骨折外移。6.填入可降解耳鼻止血绵左1右1，术毕。7.手术顺利，术中出血约20ml，无并发症发生。

诊断结果

1.慢性鼻窦炎伴鼻息肉 2.鼻中隔偏曲 3.变应性鼻炎 4.双侧下鼻甲肥大

支气管扩张症是由于各种原因引起支气管树病理性、永久性扩张，导致反复化脓性感染的气道慢性炎症性疾病，临床上表现为持续或反复地咳嗽、咯痰，有时伴有咯血，症状反复发作，可导致呼吸功能障碍及慢性肺原性心脏病。 支气管扩张症除了对症治疗，更需要确定并治疗潜在病因以阻止疾病进展，维持或改善肺功能，减少急性加重，减少日间症状以提高生活质量。 1.病因治疗。 2.排痰：主动促进痰液排出、保持气道通畅是支气管扩张症患者长期治疗的重要环节。可单独或联合应用体位引流，振动拍击，主动呼吸训练，雾化吸入盐水、祛痰药物，胸壁高频振荡技术等祛痰技术促进痰液排出。 3.抗菌药物治疗：支气管扩张症患者出现急性加重合并局部症状恶化，应考虑应用抗菌药物。急性加重一般是由定植菌群引起。另外需要定期评估患者支气管细菌定植状况，根据有无铜绿假单胞菌感染的危险选择抗菌药物。急性加重期抗菌药物治疗疗程应为14d。 4.抗炎治疗：慢性气道炎症是支气管扩张症重要的发病机制。吸入糖皮质激素可拮抗气道慢性炎症，减少痰量，提高生活质量。 5.咯血的治疗：大咯血时首先应保证气道通畅，改善氧合、稳定血流动力学状态。 6.外科手术治疗：大多数支气管扩张症患者不需要手术治疗。手术适应证包括：（1)积极药物治疗仍然难以控制症状；（2)大咯血危及生命或经药物、介入治疗无效者等等。 7.对症治疗：（1)支气管扩张剂。支气管扩张症可应用支气管扩张剂缓解症状，治疗前应进行支气管舒张试验，以评价气道对β2受体激动剂或抗胆碱能药物的反应性，从而指导用药。（2)氧疗。对合并呼吸衰竭有氧疗指征的患者应给予氧疗。（3)无创通气。合并慢性呼吸衰竭的支气管扩张症患者应用无创通气可提高生活质量，缩短住院时间。（4)康复训练。吸气肌训练可显著改善患者运动耐力和生活质量。 8.患者教育管理与预防：平时要加强锻炼、改善营养可增强体质；接种流感疫苗、肺炎疫苗可减少急性加重次数；免疫调节如气管炎疫苗、卡介苗提取素的应用可能对支气管扩张症的感染预防也有效。