摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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第一鳃裂瘘手术切除疗法

朱志国五官科-耳鼻咽喉头颈科 主治医师

更新时间:2021-08-17 14:19

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病例摘要

【基本信息】男,8岁,学生

【发病原因】病因不明

【临床诊断】左侧第一鳃裂瘘

【治疗方案】全麻下行“左侧第一鳃裂瘘管切除术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】全麻下行“左侧第一鳃裂瘘管切除术

【病案介绍】

主诉

男性,8岁,学生
反复左耳后红肿渗液3+年。

现病史

患者于3+年无明显诱因,开始出现右耳后红肿,伴局部疼痛,之后局部破溃,不伴发热、畏寒,无咳嗽、咳痰、耳流脓、面瘫,院外口服药物、局部用药(具体不详),上述症状缓解。之后无明显诱因上述症状反复发作,为进一步诊治来我院就诊,在门诊拟诊断为“左侧第一鳃裂瘘?”收入院,入院中医症见:左耳后见瘢痕形成,舌质淡红,苔白,脉细数。患者自发病以来精神状态良好,饮食正常,睡眠良好,体重无明显变化,小便正常,大便正常。

既往史

否认肝炎史、疟疾史、结核史,否认高血压史、冠心病史,否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史,否认手术史、外伤史、输血史,否认过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.5℃,P:120次/分,R:19次/分,BP:98/75mmHg

发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自主体位,步态正常,神志清楚,检查合作。皮肤黏膜色泽正常,无皮疹,无皮下出血,毛发分布正常,皮肤温度和湿度正常, 弹性正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常,无畸形,无其他异常。双眼眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜透明,反射正常,瞳孔等圆,左3mm  右3mm,对光反射正常。舌体正常,伸舌居中,牙龈正常,牙列齐。胸廓:正常。乳房:正常对称。肺脏:视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。听诊:呼吸规整,两肺呼吸音清,两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音,语音传导正常,无胸膜摩擦音。心脏:视诊:心前区无隆起,心尖搏动正常,位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:心界扩大无听诊:心率120次/分,心律齐,心音正常,无额外心音,各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊:外形正常,无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹,左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝,腹式呼吸存在,脐正常,无分泌物。腹部触诊:腹肌柔软,左、右、上、下腹部无压痛,无反跳痛,无液波震颤,无振水声,无腹部包块,肝未触及,胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性,脾未触及,双肾未触及,双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊:肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线5肋间,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩痛。听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常,病理征未引出。脊柱正常,活动度正常,四肢正常,全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限,肌肉无压痛及萎缩,无下肢静脉曲张,无杵状指、趾。腹壁反射正常,四肢肌张力正常,四肢肌力5级,左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。  

专科情况:

耳:双侧耳廓无畸形,双侧外耳道通畅,少许耵聍,未见明显瘘管,双耳鼓膜完整,标志清。左耳后乳突尖尖疤痕组织形成,局部无红肿渗液。    

鼻:外鼻居中无畸形,双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂,双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润,双侧下鼻甲无充血,稍肥大,双侧中鼻甲无充血,不肥大,鼻中隔不规则偏曲,双侧鼻窦区无压痛,无隆起。    

咽喉:咽部粘膜无充血,双侧腮腺导管开口正常,软腭正常,硬腭正常,悬雍垂正常,双侧腭扁桃体无肥大,隐窝口未见分泌物,咽腭弓无充血,舌腭弓无充血,咽后壁无滤泡,无充血。鼻咽粘膜正常,鼻咽腔正常,咽鼓管正常,咽鼓管圆枕光滑,无新生物,咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液,无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大,会厌居中,活动好,粘膜光滑,未见明显新生物,杓会厌皱襞粘膜光滑,室带对称光滑,喉室无狭窄,双侧声带表面光滑,动度对称,声门闭合可。

辅助检查

入院后完善颈部CT检查:左侧腮腺密度欠均匀、左侧耳后皮下脂肪层次欠清,局部皮肤密度高,请结合临床。

【诊治过程】

初步诊断

左侧第一鳃裂瘘

诊断依据

1.患者青少年儿童,起病隐匿,病程长。 

2.患者因反复左耳后红肿渗液3+年入院。 

3.查见:双侧耳廓无畸形,双侧外耳道通畅,少许耵聍,未见明显瘘管,双耳鼓膜完整,标志清。左耳后乳突尖尖疤痕组织形成,局部无红肿渗液。 

4.辅查:入院后完善颈部CT检查:左侧腮腺密度欠均匀、左侧耳后皮下脂肪层次欠清,局部皮肤密度高,请结合临床。

鉴别诊断

本病当与"耳后皮脂腺囊肿"相鉴别,两者均表现为耳后包块,后者质软,活动度可,结合辅助检查可鉴别。

诊治经过

结合患者病史及临床表现,考虑第一鳃裂瘘可能。 于全麻下行“左侧第一鳃裂瘘管切除术”。 术中所见:左侧耳垂后见一瘘管口,周围见瘢痕组织,挤压见美蓝液及少许豆渣样分泌物自瘘口溢出。瘘管被美蓝染色,瘘管深达外耳道软骨部于骨部交界处,长约3.0cm,内含豆渣样及脓性分泌物,内瘘口位于外耳道软骨与骨交界处。 

手术经过:

1.全麻成功后消毒铺巾。

2.作左耳后瘘管口周围梭型切口,使用使用电刀切开皮下组织,沿美蓝染色瘘管钝性分离瘘管及其周围组织,直达外耳道软骨部于骨部交界处(所见如上述)。

3.切除外耳道内瘘口及其周围皮肤,完整切除第一鳃裂瘘管组织,使用双极电凝镊子行创面止血、冲洗消毒伤口,检查无病变残余,术前无活动性出血。

4.用3-0可吸收缝线间断缝合关闭切口,加压包扎,术毕,无手术并发症发生。 送检标本:左侧第一鳃裂瘘管

诊断结果

左侧第一鳃裂瘘

【分析总结】


鳃裂瘘管是颈部常见的先天性疾病,是在胚胎发育过程中,第一鳃裂至第四鳃裂闭合不全而形成的。由于病变多位于颈侧,又被称为颈侧瘘管。在咽部和颈部皮肤两端均有开口者为瘘管,只有一端有开口者为不全性瘘管或窦道,两端均无开口者为囊肿。此病可进行手术彻底切除根治,预后较好,不影响患者生命安全。 临床分型: 第一鳃裂瘘管发生率很低,在所有的鳃器发育异常中占10%以下。鳃裂瘘管首次发病多在婴幼儿时期,常并发耳周和舌骨平面以上的颈部感染。患者反复感染并且多次行切开引流,有因处理不当损伤面神经的报道。 第二鳃裂瘘管是最常见的一种,多位于颈中部颈深筋膜下,一般囊肿位置比瘘管外口稍高一些,囊液常为清水样或黏液,瘘管外口大多位于颈侧下1/3胸锁乳突肌前缘,有内口者,多开口于扁桃体下窝、上窝或扁桃体内。 第三鳃裂瘘管少见,瘘管位于迷走神经之前颈总动脉之后,其他与第二鳃裂瘘管无大差异。 第四鳃裂瘘管不引起颈部先天畸形。因第四鳃动脉演化的血管左侧为主动脉弓,右侧为锁骨下动脉,所以第四鳃裂瘘管多发生在或绕过这些血管的下面。 结合此患者的临床表现及瘘口部位,考虑第一鳃裂瘘管,予以彻底手术治疗瘘管组织才能治愈。 

术中注意事项: 

1.注意对面神经的解剖和保护,部分瘘管位置较深,可能会延伸到腮腺组织内,故而需要避免面神经损伤。 

2.术中瘘管切除彻底,可以联合美蓝行瘘管染色,以便于术中辨认。 

3.围手术期根据脓液培养结果,积极抗炎治疗,选用敏感抗生素。

病例来源:爱爱医

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