垂体瘤术后较为特别的垂体危象表现

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马志刚内科-普通内科主治医师

更新时间：2022-03-23 09:15

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内科病例内分泌科病例 · 垂体瘤术后、垂体前叶功能减退、继发性肾上腺皮质功能减退症、垂体危象

病例摘要

【基本信息】女，32岁，职员

【发病原因】病因不明

【临床诊断】垂体瘤术后、垂体危象、垂体前叶功能减退、继发性肾上腺皮质功能减退症、继发性甲状腺功能减退症、低促性腺激素性性腺功能减退症、低血糖症+心脏骤停、心肺复苏后、心源性休克+电解质紊乱-低钠、低氯、低钾、低钙血症+肝功能损伤+低蛋白血症+贫血+高甘油三脂血症，

【治疗方案】纠正电解质紊乱、低血糖、酸碱失衡、预防应激性溃疡等对症治疗外，予静点氢化可的松100mgQ6小时（依据监测血钠水平调整用量）

【治疗结果】病情未见好转

【病案重点】垂体危象

【病案介绍】

主诉

垂体瘤术后2年余，恶心、呕吐3天，意识障碍1天。

现病史

患者2年半前产后1个月出现复视、视物模糊、视力下降，无头痛、恶心、呕吐，无手足增大，无溢乳，无脸变圆红、体重增加。无性欲减退、怕冷、反应慢、心悸、手抖。当地医院垂体MRI提示垂体占位，并于我院行垂体切除术。术后未应用药物替代治疗及复查垂体MRI、激素水平。术后视力有所改善，术后半年月经来潮，月经规律、量少。1年前逐渐出现月经不规律、量减少，性腺减退、怕冷、乏力、食欲减退、血压及血糖偏低，未重视。后因恶心、呕吐曾就诊于我院、口服泼尼松治疗，用药不规律，呕吐症状有所改善，但仍有怕冷、食欲减退表现。3天前牙龈感染后出现极端恶心、呕吐，口服左氧氟沙星治疗，效果不明显。1天前出现意识障碍，当地医院考虑低血糖，静点葡萄糖后5-6个小时意识转清，当地医院化验肝功能异常，我院急诊查钠121.65mmol/l，氯93.16mmol/l，血糖2.1mmol/l，纠正低血糖、3%氯化钠注射液静点，复查钠115.37mmol/l，氯83.98mmol/l，请内分泌科会诊，先后予氢化可的松琥珀酸钠250mg静点，复查钠104.76mmol/l，氯80.44mmol/l，后出现抽搐，予镇静治疗，查头颅DWI+MRI双侧侧脑室周围脑白质改变，不除外脱髓鞘可能，松果体区异常信号，脑实质略肿胀。患者逐渐出现昏迷。收入内分泌科住院治疗。

既往史

既往体健。否认心脑肾等慢性疾病病史，否认肝炎、结核病史，否认其他手术史，无输血史、外伤史。

查体

T：36.2℃，P：80次/分，R：16次/分，BP：96/75mmHg

发育正常，营养不良，无力体型，平车推入病房，贫血貌。昏迷状态。查体不合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、包块。眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔不等大，左：右=3.0:2.0mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。鼻无异常。口唇无发绀，伸舌不能。颈软无抵抗，甲状腺不大。胸廓对称无畸形。双侧呼吸动度正常，双肺叩诊清音。肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，柔软，无抵抗，肝脾未触及，扣鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。腋毛脱落，阴毛稀疏，肛门外生殖器未见异常。左上肢疼痛刺激下无活动，右上肢疼痛刺激下可见伸展动作。双下肢疼痛刺激下可见膝关节屈曲，左下肢动作幅度较对侧小，左侧Babinski征可疑阳性，右侧Babinski征阴性，颈强直阴性。

辅助检查

血常规：红细胞计数3.70*10^12/L，血红蛋白114g/L，红细胞压积31.6%，平均血红蛋白浓度361.00g/L。生化全项：总蛋白54.82g/L，白蛋白33.30g/L，谷丙转氨酶93.03U/L，谷草转氨酶109.10U/L，甘油三酯3.97mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.54mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.0.mmol/L，钠121.65mmol/L，氯93.16mmol/L，钙1.95mmol/L，镁0.67mmol/L，肌酸激酶400.24U/L，肌酸激酶同工酶17.33U/L，肌酐33.00umol/L。凝血七项：凝血酶原时间14.90秒，抗凝血酶III 34.90%，活化部分凝血活酶时间39.40秒。血浆氨测定：血氨9.57umol/L。肺部CT：双肺少许索条，右肺下叶点状钙化，轻度肺间质改变。全腹部CT：肝脏低密度影，考虑囊肿请结合超声检查，双侧附件区改变请结合临床，盆腔少量积液。复查离子：钠115.37mmol/l，氯83.98mmol/l，钙1.89mmol/l，磷0.77mmol/l，镁0.58mmol/l。血气分析（吸氧2L/min）：PH 7.36，PO2 114mmHg，PCO2 30mmHg，HCO3- 17.1mmol/l，Lac 5.1mmol/l。垂体磁共振平扫及增强：符合垂体术后改变，术区未见明显异常强化，请结合临床。头颅弥散加权成像DWI+头颅磁共振平扫：双侧侧脑室周围脑白质改变，不除外脱髓鞘可能，松果体区异常信号，脑实质略肿胀。脑内未见明显弥散受限病灶。

【诊治过程】

初步诊断

垂体瘤术后、垂体前叶功能减退、继发性肾上腺皮质功能减退症、垂体危象、继发性甲状腺功能减退症？低促性腺激素性性腺功能减退症,低钠低氯血症,低血糖症,贫血,肝损伤,低蛋白血症,低钾血症,高甘油三脂血症。

诊断依据

垂体瘤术后：垂体前叶功能减退继发性肾上腺皮质功能减退症垂体危象继发性甲状腺功能减退症？低促性腺激素性性腺功能减退症：依据患者青年女性，2年前行垂体瘤手术，诊断垂体瘤术后；依据患者垂体瘤术后查皮质醇减低，可诊断继发性肾上腺皮质功能减退症；依据患者出现低血糖、严重低钠、低氯，意识障碍，考虑垂体危象。依据患者垂体瘤术后出现乏力、怕冷，但未查甲状腺功能，初步诊断甲状腺功能减退症，待完善甲状腺功能后明确诊断。依据患者垂体瘤术后1年未有月经来潮，性欲减退，考虑诊断低促性腺激素性性腺功能减退症，进一步完善激素六项。依据化验离子血钠、血氯、血糖、血钾、蛋白、甘油三酯、转氨酶水平，诊断2.低钠低氯血症 3.低血糖症 4.贫血 5.肝损伤 6.低蛋白血症 7.低钾血症 8.高甘油三脂血症。

鉴别诊断

关于低钠血症原因进行鉴别：

1.慢性原发性肾上腺皮质功能减退症：有典型的皮肤、黏膜色素沉着，而性器官萎缩及甲状腺功能减退的表现不明显，对促肾上腺皮质激素不起反应，失钠现象比较严重，与本病不符。

2.原发性甲状腺功能减退症：该病粘液性水肿外貌更为显著，血胆固醇水平增高更明显，心脏往往扩大，一般不伴有低钠血症表现，需完善甲状腺功能明确。

诊治经过

入院后予内科特级护理，监护、吸氧、间断吸痰、留置导尿，监测血糖。报病重。继续纠正电解质紊乱、低血糖等对症处理。入院后患者出现室速、室颤，经电除颤、心肺复苏术，患者恢复窦性心律，经家属同意，气管插管、呼吸机辅助呼吸、转重症医学科继续治疗。继续纠正电解质紊乱、低血糖、酸碱失衡、预防应激性溃疡等对症治疗外，予静点氢化可的松100mgQ6小时（依据监测血钠水平调整用量）。查甲状腺功能五项：血清三碘甲状腺原氨酸：0.58nmol/l，血清甲状腺素46.11nmol/l，血清游离甲状腺素6.68nmol/l，血清游离三碘甲状原氨酸：1.85nmol/l。补充诊断继发性甲状腺功能减退症。查凝血七项：D-二聚体3.20ug/ml，纤维蛋白原1.382g/l，纤维蛋白原降解产物22.27ug/ml，抗凝血酶III 44.20%，予静脉补充血浆及冷沉淀。APACHE-II评分31分，预计死亡率80.2%。监测NTpBNP最高升至6050.00ng/ml，心脏彩超：EF 29%，心功能不全。后患者反复室颤，反复心肺复苏，胺碘酮等抗心律失常药物无效，家属放弃治疗，签字退院。

诊断结果

【分析总结】

患者为年轻女性，2年前出现复视、视物模糊、视力下降，诊断为垂体瘤，行垂体瘤手术，术后半年月经恢复，1年前逐渐出现月经不规律、量减少，性腺减退、怕冷、乏力、食欲减退、血压及血糖偏低，未正规治疗。此次以呕吐、意识障碍发病，当时考虑低血糖症、低钠血症，下级医院转至我院，急诊就诊后考虑垂体前叶功能减退，予纠正电解质紊乱、纠正低血糖、请内分泌科会诊静脉补充糖皮质激素治疗，但患者仍有低血糖发作，监测离子钠、氯进行性下降，该患者对静点激素治疗亦无明显反应。
提示病情危重。转至内分泌科后出现室颤，经心肺复苏后恢复窦性心律，但血压低、自主呼吸差，呼吸机辅助呼吸、升压药物维持血压等抢救措施治疗，监测凝血功能差、心脏彩超提示心力衰竭，使本就危重的病情更加雪上加霜，后患者反复出现室颤，抗心律失常药物无效，家属对病情理解，最终虽经积极救治，亦未能逆转病情，实属遗憾。经验教训：垂体瘤术后患者应严密观察垂体功能减退症状，比如淡漠、乏力、怕冷、性欲减退、低血压、低血糖等症状，长期激素替代治疗下，定期复查激素水平、垂体MRI。

病例来源：爱爱医