摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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中年女性阴道有褐色分泌物,考虑哪些病因导致?

李志英妇产科-妇产科综合 主治医师

更新时间:2023-08-01 10:14

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病例摘要

【基本信息】女,33岁,个体

【发病原因】病因不明

【临床诊断】宫颈机能不全 孕4产1 孕22周 单活胎 先兆流产 妊娠期糖尿病 妊娠合并上呼吸道感染 妊娠合并肥胖症 高危妊娠监督

【治疗方案】腰硬联合麻醉下行经阴道子宫颈环扎术双U型缝合术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】腰硬联合麻醉下行经阴道子宫颈环扎术双U型缝合术

【病案介绍】

主诉

孕22周,阴道褐色分泌物2+小时

现病史

孕妇平素月经不规则,周期35-50天,末次月经2019-7-13,停经后无明显恶心,厌油,呕吐等早孕反应,9月2日因未行经于我院就诊,行B超示宫内妊娠(孕囊大小约17*14*10mm),推算末次月经7月22日。停经50+天阴道少许出血予地区孕酮片口服、黄体酮肌注保胎治疗10天(具体不详),查空腹血糖自诉5.47mmol/L(未见检查单),建议行糖尿病筛查。9月4日我院OGTT:5.72-11.17-10.44mmol/L,诊断为妊娠期糖尿病,予适当运动,控制饮食,自行监测血糖,自诉空腹血糖小于5.3mmol/L,餐后2小时血糖6.5-7.5mmol/L。孕18周始觉胎动至今,孕期无头晕、眼花、胸闷、皮肤瘙痒、阴道流血、流液等不适、无双下肢水肿,孕期于我院正规产检,NT:1.5mm,唐氏筛查低危。1周前无明显诱因出现咳嗽,咳白痰,无畏寒、发热、流涕等不适,未行特殊诊治,1周来咳嗽较前减轻,无畏寒、发热,无胸闷、气促等不适。现孕22周,19时左右无明显诱因出现阴道褐色分泌物,无腹痛腹胀,无阴道流液,自觉胎动正常,遂至我院急诊就诊,急诊拟诊以“先兆流产”收入我科。孕妇自孕期以来,精神正常,食欲正常,睡眠正常,大便正常,小便正常,体重增加2.5kg。孕妇身高167cm,孕前体重97.5kg,现体重100kg,BMI:34.94kg/m2。

既往史

孕妇平素身体健康,否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核等传染病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

个人史

生于本地,久居本地,无疫区、疫情、疫水接触史,无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,无吸毒史,无冶游史,因病伤入院,从不吸烟,不会饮酒。
婚育史:已婚,20岁结婚,1-0-2-1,2015年足月顺产1女婴,出生体重3.3kg,人工流产2次,现未避孕,配偶健在,家庭关系和睦。

查体

T:36.9℃,P:73次/分,R:18次/分,BP:110/73mmHg
T:36.9℃,P:73次/分,R:18次/分,BP:110/73mmHg。专科检查:腹形呈妊娠隆起,宫高20cm,腹围121cm(腹部脂肪厚),子宫轮廓清晰,胎心音149次/分,规律,宫缩:未触及,内诊:宫颈管容受80%,宫口开大1指松,居中,质软,先露不详,S-4,胎膜未破,可及水囊。骶尾关节:活动,坐棘:平伏,骶坐切迹:容三指,骶凹:适中,骶骨岬:未触及,盆壁:直下。外阴:发育正常,无潮红色斑,窥阴器下见:阴道粘膜湿润无潮红,少许褐色阴道分泌物,可见一直径约2cm水囊突出于宫颈口,宫颈光滑,无接触性出血。

辅助检查

9月4日我院OGTT:5.72-11.17-10.44mmol/L;

10月15日我院乙肝五项、免疫三项无明显异常,血型O型,Rh阳性;心电图示正常范围心电图;

12月18日我院糖化血红蛋白4.9%;

10月15日NT:1.5mm,符合12周1天。

12月23日我院B超示:宫内妊娠,单活胎,符合孕20周6天。孕妇宫颈管分离约11mm。

【诊治过程】

初步诊断

孕4产1 孕22周 单活胎 先兆流产 妊娠期糖尿病 妊娠合并上呼吸道感染 妊娠合并肥胖症 高危妊娠监督

诊断依据

1.孕妇,33岁,因孕22周,阴道褐色分泌物2+小时入院。 

2.专科检查:腹形呈妊娠隆起,宫高20cm,腹围121cm(腹部脂肪厚),子宫轮廓清晰,胎心音149次/分,规律,宫缩:未触及,内诊:宫颈管容受80%,宫口开大1指松,居中,质软,先露不详,S-4,胎膜未破,可及水囊。骶尾关节:活动,坐棘:平伏,骶坐切迹:容三指,骶凹:适中,骶骨岬:未触及,盆壁:直下。外阴:发育正常,无潮红色斑,窥阴器下见:阴道粘膜湿润无潮红,少许褐色阴道分泌物,可见一直径约2cm水囊突出于宫颈口,宫颈光滑,无接触性出血。 

3.9月4日我院OGTT:5.72-11.17-10.44mmol/L;10月15日我院乙肝五项、免疫三项无明显异常,血型O型,Rh阳性;心电图示正常范围心电图;12月18日我院糖化血红蛋白4.9%;10月15日NT:1.5mm,符合12周1天。12月23日我院B超示:宫内妊娠,单活胎,符合孕20周6天。孕妇宫颈管分离约11mm。

鉴别诊断

自诉既往体一般,有高血压病,无糖尿病,肝病,肾病病史,无药物过敏史,否认为境外归国人员,否认流行病疫区接触史,否认新冠确诊、**及**接触史。

诊治经过

孕妇因无痛性阴道流血入院,入院后可以水囊凸出,考虑先兆流产可能,孕妇及家属保胎意愿强烈,同时交代安胎药物的选择,给我盐酸利托君静滴安胎、孕妇有上呼吸道感染症状,给予完善胸部CT,并予以头孢呋辛钠1.5g、Q12H预防感染,待抑制宫缩后、水囊仍外凸、宫颈管进一步缩短,交代宫颈机能不全可能,现22周,可行紧急宫颈环扎术,于次日在腰硬联合麻醉下行经阴道子宫颈环扎术双U型缝合术;术后给我盐酸利托君静滴安胎、头孢呋辛钠1.5g预防感染72小时,稀碘冲洗阴道、监测血糖等对症处理,孕23周,在静滴盐酸利托君5滴每分下无宫缩,改为口服盐酸利托君片,至25周,口服盐酸利托君片(1片/次,Q8H),持续48小时后出院。

诊断结果

宫颈机能不全 孕4产1 孕22周 单活胎 先兆流产 妊娠期糖尿病 妊娠合并上呼吸道感染 妊娠合并肥胖症 高危妊娠监督

【分析总结】


对于该孕妇,以无痛性阴道流血入院,入院后专科检查时可见明显水囊凸出,触诊时未及明显宫缩,孕妇及家属有明显的安胎意愿,结合孕妇经产妇,既往有过人工流产病史两次,不排外宫颈机能不全可能,给予安胎、预防感染等对症处理后,次日行紧急宫颈环扎术,术后给予安胎、预防感染、清洗阴道等对症处理,在术后密切监测血糖、电解质、血象改变,并且定期复查阴道微生物情况,由于该孕妇免疫力免疫力下降,入院时检查分泌物有霉菌性阴道炎、对症处理后一周复查,有支原体感染,再次治疗,并调整阴道菌群环境。在生活中,尽量卧床休息、保持大便通畅、活动骨骼肌,监测血糖情况,后期也要做好定期产检。

病例来源:爱爱医

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L****9 快问医生

受益匪浅

董秀梅 妇产科综合副主任医师

学习了 受益了

张玲萍 妇产科综合主治医师

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姚纯媛 妇产科综合副主任医师

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刘莉宏 妇产科副主任医师

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牛玉敏 妇产科综合主管护师

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史翠莲 妇产科综合主治医师

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崔秀华 妇产科综合副主任护师

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杜雪梅 妇产科综合主管护师

这个病例对我的帮助非常大。

张素珍 妇产科综合医师

值得学习,谢谢老师

卢丽娜 妇产科综合医师

已学习,谢谢分享!

杨郁芳 妇产科综合医师

文章值得学习

崔小英 妇产科综合医师

病历写的非常详细,看了有很大的启发和帮助。

刘莉宏 妇产科副主任医师

学习了,谢谢分享

王玉梅 妇产科综合主治医师

病历详细谢谢分享。

汪海浪 妇产科综合护师

学习谢谢分享!

陆毓娇 儿科综合医师

已学习,很好的病案

张幸花 妇产科综合主任医师

受益匪浅,学习中

李霞 护理咨询护师

已学习,谢谢分享!

付春荣 护理咨询护师

学习了