主诉

女性,22岁,学生
左踝部肿痛畸形伴不敢活动2小时。

现病史

患者于2小时前，不慎摔倒，当即左踝部肿痛畸形伴不敢活动，急来我院就诊，急诊摄X线片及CT示：左距骨粉碎性骨折伴距跟关节脱位、距舟关节半脱位。急诊以左距骨骨折为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无肢体麻木、无力，无大小便失禁，未进食，未解大小便。

既往史

平素健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

未婚未育，月经史正常。无不良嗜好。

查体

T：36.7℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：140/80mmHg
一般情况： 发育正常，营养中等，被动**，平车推入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心律84次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 **直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。 四肢异常，见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：左踝部肿胀畸形，压痛及叩击痛阳性，左踝关节屈伸活动受限，左足背动脉搏动良好，左足趾感觉运动可。

辅助检查

X线片及CT示：左距骨粉碎性骨折伴距跟关节脱位、距舟关节半脱位

初步诊断

左距骨粉碎性骨折伴距跟关节脱位、距舟关节半脱位

诊断依据

1.病史：左踝部肿痛畸形伴不敢活动2小时。 

2.查体：左踝部肿胀畸形，压痛及叩击痛阳性，左踝关节屈伸活动受限，左足背动脉搏动良好，左足趾感觉运动可。 

3.影像学检查：X线片及CT示：左距骨粉碎性骨折，移位。距跟关节脱位、距舟关节半脱位。

鉴别诊断

1.软组织损伤：局部肿痛但无明显畸形，无骨擦感及反常活动等骨折体征，本病例具有骨折阳性体征，影像学检查支持骨折，故可排除软组织损伤。 

2.病理性骨折：轻度外伤后即发生骨折，影像学检查会存在骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，X线片未见明显的骨质破坏，暂可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图），给予手法整复骨折脱位石膏外固定，局部冷敷，给予注射用七叶皂苷钠10mg静点以消肿，给予酮咯酸氨丁三醇2ML日2次静点以镇痛，各项检查回报无明显异常，待肿胀消退后于入院第12天行手术治疗，术前1小时给予注射用头孢西丁2.0静点以预防感染，拆除外固定，于椎管内麻醉下行左距骨骨折切开复位克氏针螺钉内固定手术治疗，术后继续石膏托外固定6周，给予注射用复方骨肽150mg日1次静点以促进骨折愈合，给予止痛泵镇痛治疗，给予局部冷疗以减轻肿胀，中医透药导入以促进肿胀消退，术后早期指导患者行足趾屈伸功能锻炼，股四头肌力量训练，定期换药，术后14天拆线见切口1/甲愈合，嘱其术后定期复查，6周后拆除外固定非负重下行踝关节屈伸功能锻炼，8周内勿负重，12周内勿完全负重。

诊断结果

左距骨粉碎性骨折伴距跟关节脱位、距舟关节半脱位

距骨骨折比较少见，占所有骨折的不到 2.5％，大多是因高能量损伤导致，少部分也会发生于低能量损伤。在距骨骨折中，距骨骨折伴脱位多见于高能量损伤，其损伤机制多见于两种：跖屈内翻及背伸应力损伤。 该患者是后内侧结节、后外侧结节均有骨折，而且累及构成距跟关节面后侧部分的距骨体。同时还伴有距跟关节脱位、距舟关节旋转半脱位和距骨头骨折。所以，推断其损伤机制可能是：踝关节跖屈位时，受到内翻暴力合并后侧挤压暴力；首先是距骨体后侧及距骨后侧突在垂直挤压暴力下发生骨折，之后由于后侧稳定性的丧失，在内翻暴力的作用下，发生足臼与距骨之间的旋转半脱位，在半脱位的同时，距骨头内侧受到挤压力，造成关节面的劈裂骨折。患者为年轻女性，距骨关节内骨折，累及距跟关节和距舟关节，关节面粉碎，移位及台阶较大，手术指征明确。距骨后侧突骨折，累及距跟关节面和距舟关节面，术中采取后内侧弧形切口入路，同时暴露距骨后方和距舟关节。使用1.5mm拉力螺钉及克氏针固定距骨后侧突骨折块，在切口远端显露距舟关节面后，撬起压缩的距骨头节面，2枚1.5mm螺钉固定。术后定期换药，切口愈合良好，6周后拆除外固定非负重下行踝关节屈伸功能锻炼，术后8周复查X线片骨折位置良好，嘱其拄拐半负重行走，12周后逐渐脱拐负重行走。