主诉

男性,73岁,退休
腰部疼痛伴不敢活动3小时。

现病史

患者于3小时前，在家中不慎摔倒，臀部先着地，当即腰部疼痛伴不敢活动，急由120送至我院，急诊摄X线片及CT示：腰1椎体压缩性骨折。急诊以腰1椎体压缩性骨折为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无肢体麻木、无力，无大小便失禁，未进食，未解大小便。

既往史

平时身体健康状况一般，否认肝炎、结核等传染病史。糖尿病史20年口服降糖药物治疗中。否认高血压、冠心病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未到过疫区，适龄结婚，育有一子一女，无不良嗜好。

查体

T：36.6℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：140/90mmHg
一般情况： 发育正常，营养中等，被动**，平车推入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心律84次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 **直肠：未查 生殖器：未查 脊柱：脊柱异常详见专科检查。 四肢正常。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：腰1椎体棘突及双侧棘旁压痛阳性，腰椎活动受限，双下肢感觉运动正常。肌力V级。

辅助检查

X线片及CT示：腰1椎体压缩性骨折，未突入椎管。

初步诊断

腰1椎体压缩性骨折

诊断依据

1.病史：腰部疼痛伴不敢活动3小时。 

2.查体：腰1椎体棘突及双侧棘旁压痛阳性，腰椎活动受限，双下肢感觉运动正常。肌力V级。 

3.影像学检查：X线片及CT示：腰1椎体压缩性骨折，未突入椎管。

鉴别诊断

1.软组织损伤：局部肿痛但无明显畸形，无骨擦感及反常活动等骨折体征，本病例具有骨折阳性体征，影像学检查支持骨折，故可排除软组织损伤。 

2.病理性骨折：轻度外伤后即发生骨折，影像学检查会存在骨质内异常破坏，患者有明显的外伤史，X线片未见明显的骨质破坏，暂可排除。

诊治经过

患者入院后，完善各项检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、空腹血糖、肝炎八项、RPR、HIV、心电图、肺CT），给予注射用七叶皂苷钠10mg静点以消肿，局部冷敷，给予酮咯酸氨丁三醇2毫升日2次肌肉注射以镇痛，各项检查回报无明显异常，无明显手术禁忌，根据影像学检查所示手术指征明确，于入院第3天行手术治疗，术前1小时给予注射用头孢唑林钠1.5静点以预防感染，于局部麻醉下行腰1椎体压缩性骨折PVP椎体成型术，术后给予注射用骨肽150毫克日1次静点以促进骨折愈合，口服伊班膦酸盐抗骨质疏松治疗，局部冷疗以减轻肿胀，术后24小时后腰部疼痛缓解下地活动。定期换药，术后12天拆线见切口1/甲愈合。患者治愈出院。

诊断结果

腰1椎体压缩性骨折

经皮椎体成形术（PVP）开始于 20 世纪 80 年代，目前被广泛应用于治疗的骨质疏松、转移瘤等各种原因引起的椎体压缩性骨折。PVP手术能确切缓解患者的疼痛症状,骨质疏松性椎体压缩性骨折疼痛缓解率超过 90%。PVP 操作相对简单,手术时间短,穿刺相关的并发症相对较低。最常见的并发症是骨水泥渗漏，与术者操作技术、骨水泥注射量密切相关,骨水泥注射量与外渗发生率成正相关,因此应严格控制骨水泥注射量,一般为胸椎 3~4mL、腰椎 5-6mL。 该患为老年骨质疏松患者，低能量损伤导致的腰1椎体压缩性骨折，腰部疼痛明显，为缓解腰部疼痛症状，早期下地活动，故选择相对安全的PVP手术，患者各项检查回报无明显手术禁忌症，手术指征明确，于局部麻醉下行腰1压缩性骨折PVP手术治疗，术中C型臂透视定位伤椎，于双侧椎弓根入路各植入骨水泥3ml，透视未见骨水泥渗漏，术后腰部疼痛明显缓解，术后24小时即可下地活动，术后给予抗骨质疏松对症治疗。