主诉

男性,55岁,工人
左膝外伤疼痛2时余

现病史

患者2时余前外伤致伤左膝，当即感伤处疼痛，肿胀,活动受限，至我院急诊，检查左侧膝关节核磁共振示：左股骨下端骨挫伤，左膝内侧副韧带以及前后交叉韧带损伤，左膝外侧半月板II-III级信号，左膝关节积液。急诊进行支具外固定后为求进一步诊治，收住入院。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，高血压史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.8℃，P：72次/分，R：16次/分，BP：125/66mmHg

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，表情痛苦，平车推入，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律72次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。腹部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。

专科情况：脊柱无明显畸形,无压痛叩击痛,活动自如。左膝关节肿胀，浮髌试验阳性，膝关节外翻试验阳性，极度不稳，前后抽屉试验阳性，膝关节活动受限，骨盆分离挤压试验阴性，双侧足背动脉搏动存在，余肢体活动可。

辅助检查

左膝关节核磁共振：左股骨下端骨挫伤，左膝内侧副韧带以及前后交叉韧带损伤，左膝外侧半月板II-III级信号，左膝关节积液。

初步诊断

左膝内侧副韧带损伤 左膝前后交叉韧带损伤 左膝外侧半月板II-III级信号 左膝关节积液

诊断依据

患者为中年男性，工人，有明确的左侧膝关节的外伤病史，主诉;左膝外伤疼痛2时余,专科检查：脊柱无明显畸形,无压痛叩击痛,活动自如。左膝关节肿胀，浮髌试验阳性，膝关节外翻试验阳性，极度不稳，前后抽屉试验阳性，膝关节活动受限，骨盆分离挤压试验阴性，双侧足背动脉搏动存在，余肢体活动可。结合辅助检查：左膝关节核磁共振：左股骨下端骨挫伤，左膝内侧副韧带以及前后交叉韧带损伤，左膝外侧半月板II-III级信号，左膝关节积液。故左膝内侧副韧带损伤、左膝前后交叉韧带损伤、左膝外侧半月板II-III级信号、左膝关节积液诊断明确。

鉴别诊断

1.左侧膝关节骨折，表现为膝关节的肿胀和畸形，膝关节核磁共振可见骨皮质的不连续，该患者膝关节核磁共振未见，暂可排除； 

2.陈旧性韧带损伤，表示3周之前的外伤史，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴抽屉试验阳性，左侧膝关节核磁共振前后交叉韧带有明显的高信号，故可以排除。

诊治经过

患者入院后急诊予左下肢支具外固定，限制左侧膝关节活动，予甘露醇250ml，qd消肿治疗，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，输血前八项等）；术前检查检验结果正常，相关术前检查无明显手术禁忌，结合左侧膝关节核磁共振以及左侧膝关节抽屉试验阳性、侧方应力试验阳性，故左侧膝关节前后交叉韧带断裂以及内侧副韧带锻炼有手术指征。于入院后第四天在全麻下行左侧膝关节镜检查+前后交叉韧带自体肌腱重建术+外侧半月板成形+修补术+内侧副韧带缝合术，手术顺利重建左侧膝关节稳定，术后安返病房，术后予五水头孢唑林2.0g，bid抗感染治疗，使用到术后24小时，甘露醇250ml，qd补液治疗，术后24小时后无明显活动性出血予那曲肝素针4100iu，qd预防下肢深静脉血栓抗凝治疗，切口换药、现患者康复可，切口已愈合，继续予左下肢支具外固定，复查左膝关节正侧位片示：左侧膝关节前后交叉韧带断裂内侧副韧带断裂术后，位置可。2周后切口愈合可，无红肿无渗出，拆线后予出院。

诊断结果

左膝内侧副韧带损伤 , 左膝前后交叉韧带损伤 , 左膝外侧半月板II-III级信号 , 左膝关节积液

膝关节是人体最大且构造最复杂的关节，也是外伤中损伤机会较多、最受关注的关节。膝关节中有内侧副韧带、外侧副韧带、前交叉韧带、后交叉韧带。这四大韧带，分别限制膝关节胫骨的外翻、内翻、前移、后移对于稳定膝关节的运动、维持正常功能有重要作用，它们的损伤也是常见的，膝关节的韧带损伤约占所有膝关节损伤的40%。本例患者左侧膝关节外伤后检查膝关节核磁共振后明确后左膝内侧副韧带损伤、左膝前后交叉韧带损伤、左侧膝关节外侧半月板也有损伤，均需要在关节镜下进行手术治疗。故术前拟行左膝关节镜检查+前后交叉韧带自体韧带重建+半月板成形+半月板缝合术+内侧副韧带修补术 。 置入关节镜后，放出关节腔的积血，先进行全面的检查，见外侧半月板撕裂，前后交叉韧带断裂，先使用等离子刀对外侧半月板成形。取半腱肌及半膜肌肌腱制成2股韧带移植物，直径约7-8毫米，导向器建立前后交叉韧带股骨隧道及胫骨隧道，置入导引线，将制备韧带拉入隧道，股骨以及胫骨侧予袢钢板固定。关节镜下是无法看到内侧副韧带的，故内侧副韧带损伤需要开发手术，取膝内侧切口，切开显露见内侧副韧带深层自股骨髁止点断裂，予可吸收铆钉置入，缝合固定内侧副韧带止点。活动示：固定牢靠，镜下见移植物韧带位置佳。术后需要继续支具外固定3周，3周后卧床进行膝关节的屈伸功能锻炼，6周后佩戴膝关节支具下床行走。 膝关节外伤后体格检查非常重要，特别是侧方应力试验和抽屉试验，是检查膝关节韧带是否有损伤的重要检查，从而有效的判断膝关节的稳定性。对于膝关节不稳考虑膝关节韧带断裂的，均需要尽快进行手术治疗，行自体韧带或者人工韧带进行重建手术，对于有半月板损伤的还同时需要进形成形术。