【病案介绍】
主诉
女性,5岁,无
肉眼血尿8天
现病史
患儿于8天前出现肉眼血尿，无尿痛，无尿频及尿急，无发热，入院前2天于某医院查：尿液分析：白细胞计数 26.40 /uL、红细胞计数 92.10 /uL、细菌 31.40 /uL、隐血 2+ 、尿蛋白 1+ ，镜检项目：白细胞：1-3个 /HPF、红细胞8-12个 /HPF。现家长为系统诊治来我院，门诊以“肾病综合征，泌尿系感染”收入院，病程中，患儿无呕吐及腹泻，无腹痛，无腰痛，进食佳，睡眠好，尿量略减少，每日排尿3-4次，大便正常。
既往史
患儿平时身体一般。既往有类似病史，2020年7月于某医院诊断“肾病综合征”，治疗效果不理想，2020年8月转院至某儿童医院治疗，诊断“1.肾病综合征（激素耐药型），2.左肾静脉压迫综合征（胡桃夹现象）”，予口服醋酸**片 35mg/次，隔日1次；环孢素A 4ml/次，日2次；阿魏酸哌嗪片 100mg/次，日2次；百令胶囊 2粒/次，日3次，定期复查血、尿常规、肝功、肾功、血脂测定等检查。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史，否认心、肝等重要脏器疾病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行，已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。
查体
T：36.4℃，P：108次/分，R：24次/分，BP：未测mmHg
T:36.4℃，P:108次/分，R:24次/分，BP:未测mmHg。精神较好，神志清，面色正常，唇红，咽部无充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，腹软，无压痛，肠鸣音正常，四肢活动自如，神经系统查体未见异常。
辅助检查
血细胞分析：白细胞 5.11×10^9/L、淋巴细胞比率 56.80 %、中性粒细胞比率 35.10 %、单核细胞比率 6.50×10^9/L、红细胞 5.23×10^12/L、血红蛋白 154.0 g/L、血小板 282.00×10^9/L。
尿液分析：白细胞计数 26.40 /uL、白细胞(高倍视野) 4.8 /HPF、红细胞计数 92.10 /uL、红细胞(高倍视野) 16.6 /HPF、管型 1.94 /uL、管型(低倍视野) 5.63 /LPF、细菌 31.40 /uL、细菌(高倍视野) 5.7 /HPF、隐血 2+ 、尿蛋白 1+ 、白细胞 1+ 、浊度 1+ ，镜检项目：白细胞：1-3个 /HPF、红细胞8-12个 /HPF、磷酸盐 + 。
生化类检查：肾功测定 ：尿素 1.67 mmol/L、肌酐 29.9 umol/L、尿酸 263.3 umol/L，葡萄糖 4.39 mmol/L，离子测定：钾 4.8 mmol/L、钠 143.0 mmol/L、氯 104 mmol/L、钙 2.41 mmol/L，镁 0.77 mmol/L、磷 1.53 mmol/L，肝功测定：丙氨酸氨基转移酶 14 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶 21 U/L、总蛋白 63.5 g/L、球蛋白 24.4 g/L、白蛋白 39.1 g/L，血脂测定：总胆固醇5.43mmol/L，甘油三酯1.31mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇2.65mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.86mmol/L。
【诊治过程】
初步诊断
1.泌尿系感染
2.肾病综合征
3.左肾静脉压迫综合征
诊断依据
2020-11-10尿液分析：白细胞计数 26.40 /uL、白细胞(高倍视野) 4.8 /HPF、红细胞计数 92.10 /uL、红细胞(高倍视野) 16.6 /HPF、细菌 31.40 /uL、细菌（高倍视野) 5.7 /HPF。
肾病综合征
1.肉眼血尿8天。
2.辅助检查：
2020年8月于北京儿童医院诊断“1.肾病综合征（激素耐药型），2.左肾静脉压迫综合征（胡桃夹现象）”。
左肾静脉压迫综合征：
1、肉眼血尿8天。
2、辅助检查：
2020年8月于北京儿童医院诊断“1.肾病综合征（激素耐药型），2.左肾静脉压迫综合征（胡桃夹现象）”
鉴别诊断
1.肾静脉血栓形成：肾病综合征急性发作时可累计双侧肾脏，出现腹痛、血尿等临床表现，本患儿以肉眼血尿为主要表现，且有基础疾病史，可致肾静脉血流受阻引起血栓，患儿暂无腹痛等表现，待观察病情进一步查凝血象、D二聚体等检查协诊，必要时到上级医院行静脉造影进一步明确病因。
2.IgA肾病：患儿有血尿的临床表现，辅助检查伴轻度蛋白尿，无其他临床症状，需考虑本病的可能，观察病情协诊，必要时到上级医院行肾脏活检进一步明确病因。
3.出血性膀胱炎：该病全身症状不明显，可有尿频、尿急、尿液浑浊等表现。该患儿有肾病综合征病史，规律口服环孢素药物，结合本次因血尿入院，考虑药物可引起该病的可能，患儿暂无尿频、尿急及尿痛，待观察病情、进一步查尿液分析及尿培养等检查结果回报后协诊。
诊治经过
入院后记24小时出入量，日1次监测血压，予阿莫西林舒巴坦钠静点抗感染治疗。入院前查：白细胞总数正常，分类以淋巴细胞为主；尿液分析：白细胞计数、红细胞计数高于正常；肾功提示肌酐、尿素氮降低，余生化类检查基本正常；入院后查真菌D-葡聚糖检测、曲霉菌抗原试验均正常；24小时尿蛋白测定高于正常；粪便常规正常；降钙素原正常；EB病毒核心抗原IgG、EB病毒衣壳抗原IgG、EB病毒衣壳抗原IgM均高于正常，余病原学检查均阴性，结合患儿查体咽部充血，故诊断EB病毒感染成立；D-二聚体正常；凝血项测定正常；红细胞沉降率测定高于正常；咽拭子回报：呼吸道正常菌群生长；尿微量蛋白正常；胸片：双肺纹理增强，未见扭曲及聚拢。两肺透过度良好，双肺未见实变及肿块影；尿培养：无细菌生长；血β2微球蛋白测定 849.97ug/L；血清药物浓度测定（环孢素A）：50.42ng/mL。治疗第2天，患儿无肉眼血尿，临床症状好转；治疗第4天，复查尿液分析红细胞计数、白细胞计数较前恢复正常；治疗第5天，患儿复查尿液分析红细胞计数、白细胞计数、细菌正常，未分类结晶高于正常；24小时尿蛋白测定较前恢复正常；血细胞分析提示白细胞总数正常，分类以淋巴细胞为主；1、25双羟基维生素D测定低于正常，患儿临床症状及体征平稳，共入院治疗5天，患儿好转出院。
诊断结果
泌尿系感染,肾病综合征,左肾静脉压迫综合征,EB病毒感染
【分析总结】
股骨颈骨折占髋部骨折的53%，是一种较为常见且潜在破坏性很大的损伤，由于血供较为脆弱，骨折不愈合及骨坏死发生率较高，对于股骨颈骨折的最佳治疗方案目前仍有争议，在临床上普遍对于65岁以上患者可考虑行关节置换手术，65岁以下患者可选择复位内固定手术治疗。股骨颈骨折的分型有很多种，在临床上常采用Garden分型，此种分型对于制定治疗方案和评估预后具有指导意义。对于Gardern I、II型骨折通常采取切开复位或者闭合复位内固定，常采用的固定方式有空心加压螺钉、DHS（动力髋钢板）、股骨颈锁定钢板等。对于III、IV型股骨颈骨折年轻患者可以先行复位固定，如果预后出现股骨头缺血性坏死可行人工髋关节置换。对于老年患者股骨颈骨折通常直接行人工髋关节置换，可以早期负重活动恢复正常生活，有助于减少术后并发症，延长寿命。年龄大、负重较少，身体条件较差患者还可以行创伤较小的人工股骨头置换手术，以提高生活质量，延长寿命。
该患者为Garden IV型股骨颈骨折，高龄（90岁）同时合并有高血压、冠心病、糖尿病等多种合并症，为高风险患者，手术风险大，经与麻醉科、循环科等科室研究讨论后，手术方式确定选择人工股骨头置换，此种手术方式可以有效降低手术风险，减少术中及术后并发症的发生概率，尽早恢复患者功能，延长寿命。同时对于髋部骨折患者要注意预防下肢深静脉血栓的发生，术后可给予低分子肝素钠皮下注射1周或者口服利伐沙班片5周预防下肢深静脉血栓的发生。
病例来源：爱爱医
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