摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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经阴子宫肌瘤剥除术后引发急性盆腔炎

李秀梅妇产科-妇产科综合 副主任医师

更新时间:2023-10-16 10:00

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病例摘要

【基本信息】女,44岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.子宫平滑肌瘤 2.急性盆腔炎 3.宫内节育器 4.乙型病毒性肝炎

【治疗方案】在全麻下行子宫肌瘤剥除术+给予左氧氟沙星及替硝唑消炎

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】在全麻下行子宫肌瘤剥除术+给予左氧氟沙星及替硝唑消炎

【病案介绍】

主诉

查体发现子宫肌瘤2年

现病史

患者平素月经规律,经期4-5天,周期30天,经量中等,无痛经史,白带量少,无异味。于2年前查体时发现子宫肌瘤,因较小,无不适症状,未治疗。平素定期行彩超检查,观察肌瘤变化。3天前再次行彩超检查时发现肌瘤多发,而且较前明显增大,今日***,要求手术治疗。以”多发性子宫肌瘤”收入院。患者自发病以来,饮食睡眠可,二便正常,体重无明显减轻。

既往史

平素身体状况良好,无出血性疾病,无妇科疾病史,否认贫血史,乙型病毒性肝炎病史17年,无其他传染病史及其密切接触史,否认手术史,否认外伤史,无输血史,无药物过敏史,无食物过敏史,按规定预防接种。

个人史

生于黑龙江省佳木斯市,23年前来到本地至今,生活规律,否认吸烟史,否认饮酒史,无毒物,粉尘及放射性物质接触史,无冶游史。

查体

T:36.6℃,P:76次/分,R:20次/分,BP:134/83mmHg
一般情况:发育正常,正常面容, 体态中等,营养良好,神志清晰,精神安静,自主呼吸正常,查体合作。 皮肤粘膜:无黄染,无出血,无皮疹。 浅表淋巴结:未触及肿大。 头部及其器官:头颅形状正常,毛发分布均匀,色黑,有光泽。结膜正常,巩膜无黄染。口唇正常,牙龈,颊粘膜无出血,咽部无充血,两侧扁桃体无肿大。 颈部:静软,无颈静脉怒张,器官居中,甲状腺无肿大。 胸部:对称,乳头发育正常,双侧乳房未及包块。双肺呼吸音清晰,无啰音。心前区无隆起,心律76次/分,心律规整,无杂音。脉率76次/分,毛细血管充盈良好,无毛细血管搏动征,无股动脉枪击音。 腹部:全腹软,无妊娠纹,无色素沉着,无压痛,无反跳痛,肝未触及,脾未触及,无移动性浊音。肠鸣音正常, 直肠肝门:正常。 脊柱四肢:脊柱正常,四肢正常,关节正常。 神经系统:腹壁反射正常,肱二头肌反射正常,肱三头肌反射存在,膝腱反射正常,跟腱反射正常,巴彬斯基征阴性,脑膜刺激征阴性。妇科检查:外阴发育正常,已婚已产式,子宫分布呈倒三角形,阴道通畅,壁光滑,无赘生物,宫颈肥大,光滑,可见多发性囊性突起,子宫前位,如孕80天大小,形态不规则,活动度可,无压痛,双侧附件区未及明显异常。

辅助检查

血常规:正常,尿常规:正常,血凝常规:正常,宫颈液基细胞学检查及HPV检查:无异常,心电图:正常,妇科彩超:子宫前位,体积增大,形态失常,肌层回声不均匀,内探及多个低回声结节,大着位于前壁,大小约6.7*4.1*6.9cm,边界清晰,形态规则,内回声不均匀,宫腔厚约0.6cm,内探及节育器回声。感染性疾病筛查:乙肝表面抗原,乙肝e抗体,乙肝核心抗体均阳性。

【诊治过程】

初步诊断

1.多发性子宫肌瘤 2.宫内节育器 3.乙型病毒性肝炎

诊断依据

1.多发性子宫肌瘤。

诊断依据:

(1)查体发现子宫肌瘤2年,发现肌瘤明显增大3天,

(2)妇科检查:外阴发育正常,已婚已产式,子宫分布呈倒三角形,阴道通畅,壁光滑,无赘生物,宫颈肥大,光滑,可见多发囊性突起,子宫前位,如孕80天大小,形态不规则,活动度可,无压痛,双侧附件区未及明显异常。

(3)辅助检查:妇科超声:子宫前位,体积增大,形态失常,肌层回声不均匀,内探及多个低回声结节,大着位于前壁,大小约6.7*4.1*6.9cm,边界清,形态规则,内回声不均匀,宫腔厚约0.6cm,内探及节育器回声。

2.宫宁节育器。诊断依据:妇科彩超提示宫腔节育器。

3.乙型病毒性肝炎。

诊断依据:

(1)乙型病毒性肝炎病史17年.

4.感染性疾病筛查:乙肝表面抗原,乙肝e抗体,乙肝核心抗体均阳性。

鉴别诊断

1.妊娠子宫:有停经史及早孕反应,子宫随着停经月份增加而增大,质地软。子宫肌瘤无停经史,多数有月经改变,子宫增大,质地硬,表面不规则,结节状突起。借助尿或血HCG测定,彩超可确诊。

2.子宫腺肌病及腺肌瘤:两者都可以使子宫增大,经量增多,但子宫腺肌病时,子宫常均匀性增大,子宫肌瘤则表现为局限性,质硬的结节状突起。腺肌病及腺肌瘤都可出现继发性痛经,进行性加重。且有经期子宫增大,经后缩小的特点,活动度差,彩超检查无假包膜。

诊治经过

入院后完善检查,排除禁忌症后,于2020年8月23日在全麻下行经**子宫肌瘤剥除术,术中因肌瘤较大,手术较困难,手术时间近4个小时,术中出血约1500ml,输入红细胞4U,冰冻血浆200ml,术后给予抗生素预防感染及营养支持治疗。常规病理为多发性子宫平滑肌瘤。术后2天复查血常规:正常。术后4天时患者出现小腹痛,伴有发热,测体温38.5º,复查血常规HGB:112g/L,WBC15.52*10⁹/L,C反应蛋白57.10mg/L。妇科彩超:宫体大小约7.5*6.5*5.4cm,形态饱满,肌层回声不均匀,前壁探及范围约4.5*1.9vm的低回声区,内见片状强回声,宫腔厚约0.8cm,宫腔内探及节育器,双侧附件未见异常。符合子宫肌瘤剥除术后。妇科检查:宫颈10点处愈合欠佳,子宫压痛明显,无反跳痛。考虑急性盆腔炎,给予左氧氟沙星及替硝唑输注,于2020-09-10日体温37°,复查血常规WBC10.90*10⁹/L,N81.60% C反应蛋白26.41mg/L,降钙素原

诊断结果

1.子宫平滑肌瘤 2.急性盆腔炎 3.宫内节育器 4.乙型病毒性肝炎

【分析总结】


急性盆腔炎临床少见,它的诱因有分娩,流产,手术,月经期,临近器官直接蔓延,比如阑尾炎,盆腔肿瘤坏死感染。以及慢性盆腔炎急性发作等。针对本病例,手术时间长,出血多是诱因。它的临床表现有高热,寒颤,头疼,食欲减退,下腹坠胀或剧烈腹痛,可向两侧大腿放射,或伴有大小便**症状,白带多,呈脓性,有臭味。发生腹膜炎时,可伴有呕吐,腹胀,重症着可有烦躁,昏迷等危急表现。妇科检查:宫颈可有举痛,子宫增大,压痛,附件区可触及包块,局部触痛明显,如子宫直肠陷凹有脓肿形成,则后穹隆饱满,有触痛及波动感。血常规,白细胞,中性粒细胞,C反应蛋白,降钙素原等会升高,病变部位分泌物培养可分离出致病菌。根据病史,辅助检查及妇科检查不难诊断。在细菌培养结果出来之前可已经验用药,比如左氧氟沙星➕ 替硝唑输注。细菌培养结果出来以后根据药敏用药。该病例血培养,**分泌物培养,宫颈切口分泌物培养均未培养出致病菌,所以,给予了亚胺培南治疗,病人恢复良好。

病例来源:爱爱医

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张玲萍 妇产科综合主治医师

感谢同行业医院的分享。

董秀梅 妇产科综合副主任医师

谢谢分享

鹿志霞 妇产科综合副主任医师

感谢有这个平台,让我们相互学习。

鹿志霞 妇产科综合副主任医师

感谢同行业医院的分享。

朱海燕 产科副主任医师

感谢平台分享!让我们有相互学习的机会。

马艳平 妇产科综合主治医师

内容非常精彩,已经学习,谢谢分享!

鹿志霞 妇产科综合副主任医师

感谢平台给我们相互学习的机会。

张建侠 妇产科综合副主任医师

坚持三早原则,及时诊断,及时处理。***。

马艳平 妇产科综合主治医师

内容丰富,已经学习,谢谢分享!

李忠知 妇产科综合医师

感谢同行分享,我觉得这个病人,子宫肌瘤这么大选择经阴道剔除子宫肌瘤不太妥当,可能选择腹腔镜下子宫肌瘤剔除会更合适一些

李志荣 妇产科综合副主任医师

谢谢分享,学习了很多知识。

李敏 妇产科综合医师

很好的一个病历,学到好多知识

李敏 妇产科综合医师

很好的一个病历,对于自己的一个临床实践又多了一份参考病例

李敏 妇产科综合医师

很好的一个病历,对自己的临床实践来说很有帮助

鹿志霞 妇产科综合副主任医师

,谢谢分享病历学习了。

鹿志霞 妇产科综合副主任医师

感谢同行的分享,受益匪浅。

朱海燕 产科副主任医师

及时进行诊断。及时治疗。做到早发现早治疗。

张静 妇产科综合主任医师

及时诊断,及时治疗,效果很好

史文清 妇产科综合副主任护师

坚持三早原则,及时诊断,及时处理。

尹亚楠 妇产科综合主治医师

术前需要准确判断病人的情况,降低术后并发症的发生机率