摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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脑梗死介入治疗护理分享

吴岩其他科室-护理咨询 副主任护师

更新时间:2021-09-07 14:29

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病例摘要

【基本信息】男,49岁,工人

【发病原因】病因不明

【临床诊断】脑梗死

【治疗方案】局麻下行经皮选择性动脉置管术、经皮选择性动脉(主动脉弓)造影术治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】局麻下行经皮选择性动脉置管术、经皮选择性动脉(主动脉弓)造影术

【病案介绍】

主诉

男性,49岁,工人
左侧肢体活动不灵,言语不清2年,加重伴饮水呛咳1天。

现病史

该患者缘于2年前无明显诱因出现左侧肢体活动不灵,可独自缓慢步行,伴言语不清,就诊于当地医院行相关检查明确诊断为脑梗死,经住院治疗未遗留相关后遗症,院外规律服药巩固治疗。10天前无明显诱因再次出现言语不清,伴饮水呛咳,就诊于当地医院行相关检查再次确诊为脑梗死,经住院治疗病情未见明显缓解。1天前言语不清,饮水呛咳较前加重,伴左下肢活动不灵,强笑,无晕厥抽搐,今日就诊于我院,以脑梗死收入院。

既往史

既往健康。否认高血压、糖尿病、消化道溃疡、出血性疾病等病史。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认药物及食物过敏史。正常接种。

个人史

出生吉林省长春市,经常吸烟,不饮酒。20岁结婚,离婚。子女情况健康,父母、兄弟姐妹健在。

查体

T:36.1℃,P:72次/分,R:20次/分,BP:139/86mmHg
。一般情况: 发育正常,营养良好,自主**,步态异常。无面容,表情自如,神志清晰,检查合作,呼吸平稳,语言蹇涩,语声无力。 专科情况:意识清楚,不完全运动性失语。嗅觉无缺失,粗测视力正常,双侧瞳孔等圆等大,直、间接对光反射存在,调节反射存在。声音嘶哑,饮水偶有呛咳,咽反射存在,吞咽正常。四肢肌张力正常,无静止震颤。指鼻试验左侧欠稳准,右侧稳准。快速轮替试验左侧欠灵活,右侧灵活。跟膝胫试验左侧欠稳准,右侧稳准。闭目难立征阳性。深、浅感觉正常。

辅助检查

自带头部MRI提示:桥脑急性期脑梗死,脑内多发腔隙性脑梗死及缺血灶,部分形成软化灶伴胶质细胞增生。 入科头部CT提示:脑干区及双侧放射冠区腔隙性脑梗死。 入科心电图提示:窦性心律,大致正常心电图。

【诊治过程】

初步诊断

脑梗死

诊断依据

1.左侧肢体活动不灵、言语不清2年,加重伴饮水呛咳1天。 

2.查体:意识清楚,不完全运动性失语。饮水偶有呛咳。伸舌右偏。指鼻试验左侧欠稳准。快速轮替试验左侧欠灵活。跟膝胫试验左侧欠稳准。闭目难立征阳性。 

3.自带头部MRI提示:桥脑急性期脑梗死,脑内多发腔隙性脑梗死及缺血灶,部分形成软化灶伴胶质细胞增生。入科头部CT提示:脑干区及双侧放射冠区腔隙性脑梗死。

鉴别诊断

1.脑出血:该患者头颅CT未见出血灶。故可排除本病。 

2.颅内占位病变:该患者从CT特点分析,可除外该可能。 

3.脑栓塞:起病急骤,局灶性体征在数秒至数分钟达到高峰,其中大脑中动脉栓塞最常见。

诊治经过

患者入院后完善相关检查,排除手术禁忌症,遵医嘱给予一级护理,禁食水,术前备皮,入院后第4天在局麻下行经皮选择性动脉置管术、经皮选择性动脉(主动脉弓)造影术治疗,术中给予肝素注射液3000单位抗凝治疗,手术顺利,安返病房。患者一般状态良好,血压、呼吸平稳,术后口服阿司匹林肠溶片1片,每日一次;口服瑞舒伐他汀钙片1片,每日一次;口服中药汤剂150ml,每日两次;0.9%氯化钠注射液150ml加入单唾液酸四己糖神经节苷脂钠40mg静点,0.9%氯化钠注射液150ml加入注射用丹参多酚酸0.13g静点,0.9%氯化钠注射液150ml加入注射用纤溶酶200iu静点,0.9%氯化钠注射液250ml加入曲克芦丁脑蛋白水解物注射液10 ml静点。经治疗病情好转办理出院,定期门诊复查,病情有变化随诊。

诊断结果

脑梗死

【分析总结】


脑梗死是由于**脑的血管内有血栓形成,阻塞脑血管,造成脑血管**区远端的脑组织发生缺血,从而坏死造成脑功能的损害。如果治疗不及时,会出现偏瘫、失语、记忆功能减退、老年痴呆等后遗症。 脑梗死采取介入治疗可以有效疏通脑血管,最大限度的保留正常脑功能,减少使用溶栓药物后的并发症。采取介入治疗最明显的优点就是创伤比较小,相比于静脉溶栓治疗血管开通率会高很多,愈合的时间也比较快,感染的风险小,治疗时间短。 本例患者于左侧肢体活动不灵、言语不清2年,且病情加重伴饮水呛咳。头部MRI提示为桥脑急性期脑梗死,脑内多发腔隙性脑梗死及缺血灶,部分形成软化灶伴胶质细胞增生。头部CT提示:脑干区及双侧放射冠区腔隙性脑梗死。治疗方案选择行经皮选择性动脉置管术、经皮选择性动脉(主动脉弓)造影术。 术后需要密切观察血压、脉搏、呼吸、体温的变化,需要密切观察患者的心律及心律的变化,观察穿刺点有没有渗血、渗液的情况。叮嘱患者需要卧床休息24小时,避免大幅度翻身,保持情绪稳定,避免情绪激动及劳累。术后注意排尿情况,指导患者多饮水,促进造影剂的排出,减少造影剂对肾脏的损害。平时饮食上以低盐低脂、清淡易消化、高蛋白的食物为主,保持大便通畅。指导患者需要循序渐进的进行活动,逐渐加强身体锻炼,提高身体素质。出院后遵医嘱服用药物,定期门诊检查。如果出现头痛、头晕、肢体乏力、言语不清或进食呛咳、发热等,需要及时就诊。

病例来源:爱爱医

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孟宪琪 性病科副主任医师

学习了长知识谢谢啦!

丁银香 妇科医师

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丁晓彤 肿瘤综合科主治医师

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逯正花 消化内科主治医师

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陈圣法 全科主治医师

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李玉双 检验科主管技师

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张继芳 计划生育科副主任医师

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周喜杰 普通内科医师

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张晓芳 呼吸内科护师

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李志忠 传染科主任医师

挺好

李志忠 传染科主任医师

赵晓梅 护理咨询主管护师

了解了脑梗死的发病过程,受益匪浅。

杨鲲 普通内科主任护师

***,学习了

孙海真 护理咨询主管护师

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