主诉

孕3月余，呕吐2月余，加重20天。

现病史

既往史

查体

一般情况：神清，精神欠佳，倦怠面容，自动**，问题切题，查体合作。 皮肤粘膜、淋巴结、头部及其器官、颈部甲状腺等均未查及异常。 胸廓外形正常，双侧**对称，**无凹陷、未触及包块，无压痛。心肺四诊未及异常。 周围血管：无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。 腹部：腹隆起增大如孕月，下腹可见一横向陈旧性手术疤痕长约12cm，全腹无压痛，腹壁未见静脉曲张。无肠型、蠕动波。腹部可及宫缩，肝脾触诊未触及。肝颈静脉回流征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。 外生殖器、肛门、会阴：女性外生殖器，会阴未见异常。 脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲，各椎体无压痛及叩击痛。肋脊角无压痛。四肢无畸形，关节活动自如， 关节无红肿，下肢无静脉曲张，无杵状指、趾，双下肢轻度水肿。四肢肌力及肌张力正常 神经系统:生理反射存，病理反射未引出。 

专科情况：子宫增大，质软，无压痛，宫高脐上一指，腹围88cm，胎心音150次/分，外阴发育正常，无异常分泌物，无异味，已产型，未行内检。

辅助检查

2020年06月11日我院门诊胎儿B超检查：宫内妊娠，胎儿存活，单胎，胎儿大小相当于孕15周，脐带插入口位于胎盘边缘。胎儿双顶径2.8cm，股骨1.9cm，羊水最大暗区3.5cm，厚度1.4cm。

初步诊断

诊断依据

1.孕妇39岁，年龄≥35岁，为高龄孕妇。末次月经2月24日。曾顺产及剖宫产娩两孩，人流1次。因孕3月余，呕吐2月余，加重20天入院，入院前进食即吐。 

2.查体：子宫增大与孕月相符，宫高耻骨联合上二横指，腹围88cm，胎心音150次/分。 

3.06月11日我院门诊胎儿B超检查：胎儿存活，单胎，胎儿大小相当于孕15周，脐带插入口位于胎盘边缘。

鉴别诊断

妊娠剧吐主要与葡萄胎、以及其他可能引起呕吐的疾病如肝炎、急性胃肠炎等相鉴别。 

1.葡萄胎：通过B超检查可见雪花状回声，未见正常胎儿进行鉴别。 

2.急性阑尾炎：可以有恶心或伴有呕吐，但多见伴持续性腹痛，且多从上腹部开始，经脐周转至右下腹，麦氏点压痛、反跳痛明显，通过体格检查及病史可鉴别； 

3.急性胰腺炎：可有进食后短时间内出现上腹部痛，恶心、呕吐、发热和血胰酶升高，查体及实验室检查、B超检查可鉴别。 

4.妊娠合并急性胃肠炎：除恶心呕吐外常伴有上腹部或全腹阵发性疼痛，肠道感染伴有腹泻，发热，大便检查可鉴别。

诊治经过

一、完善相关检查检验：血尿常规，肝肾功能、电解质等项目，了解有无酮症及低钾等异常，有无肝功能损害等。 

二、通过检查明确存在酮症及低钾，肝肾功能无明显的异常。因呕吐剧烈，不能进食，入院后先予以禁食，减轻食物对消化道的**，减少呕吐，通过静脉输液补足每天生理需要液量以及营养物质需求、监测尿量变化、记录24小时出入量，减轻患者心理紧张度。 

药物方面： 

1.5%葡萄糖液500ml+维生素C 2g+维生素B6 0.2g+10%氯化钾液1.5g 静滴  Bid(注意监测尿量） 

2.复方氯化钠液500ml  静滴 Qd 

3.0.9%氯化钠液250ml  +碳酸氢钠液5g  静滴 Qd 

4.乳酸钠林格液500ml、转化糖电解质液250ml、20%脂肪乳液250ml分别静滴，Qd。 (注：1-4为长期医嘱用量） 

5.入院第1个24小时内，因未能进食，额外临床医嘱静脉补液量：5%葡萄糖氯化钠液500ml、5%葡萄煻注射液1000ml、乳酸钠林格注射液500ml，第1天入量为4500ml，监测尿量正常。 入院第2天，呕吐症状稍有减轻后，尝试进食少许流质，不限制进食时间，以进食后不发生呕吐为度。输液量维持长期医嘱的2250ml量。至入院后第4天呕吐症状明显缓解，已经能稍正常进食半流质食物，当天液量入毕，停止静脉补液。 

6.入院后当天即开始予中药：生姜、陈皮、姜半夏、硝仁、姜竹茹各10g粉剂混合后调成膏进行内关穴、足三里穴、中脘穴等贴敷，每天一次，也对缓解呕吐程度起到了很好的作用。 住院治疗8天，痊愈出院。

诊断结果

1.妊娠剧吐发生的原因不明。本例患者孕早期即有恶心呕吐等早孕反应，至孕11周左右出现剧烈的呕吐表现，可能和孕妇年龄较大、曾有过剖宫产史、再婚生育，而导致精神紧张、焦虑、忧虑等心理因素的影响有关系。患者有慢性胃病史，呕吐也有可能和维生素缺乏、幽门螺杆菌感染等有关系。因此治疗上除药物外，还要给予孕妇一定的心理疏导，嘱咐家人关心孕妇的感受，避免言语上的刺激，使情绪保持一个较好的状态，有利于减轻呕吐症状。

2.入院时有酮症酸中毒、电解质紊乱、中度贫血等表现，（尿常规酮体3+、血钾3.12mmol/L、血常规HGB98.1g/L），治疗上予以输液静脉补充水分、能量以及维生素，补钾等，纠正酸中毒及电解质平衡。每日补液量不少于3000ml，尿量维持在1000ml以上，预防酮症酸中毒等症状加重而导致胚胎发育受损。补钾期间注意尿量的变化。 

3.治疗期间需要注意是否有维生素B1缺乏以及维生素K缺乏的并发症，必要时用药物补充相关的营养素。 

4.结合中医穴位贴敷、艾灸等治疗，对妊娠剧吐的缓解也起到了很好的作用。 

5.球拍状胎盘属于脐带附着位置异常的情况，一般不影响母体和胎儿，目前B超检查未提示有血管前置的情况存在，做好后继的孕期B超检查评估胎盘功能，嘱孕妇注意有无**出血情况，避免过度使用腹压及做剧烈运动等。