摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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双胎妊娠合并子宫肌瘤,病情复杂全程治疗记录及个人小结

张芃妇产科-妇产科综合 主治医师

更新时间:2022-03-22 11:18

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病例摘要

【基本信息】女,34岁,无

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.双胎妊娠(双绒双羊) 2.经剖宫产术分娩(孕1产1宫内妊娠38+2周LSA/ROA双活婴) 3.子宫平滑肌瘤(蜕膜样变及红色变)

【治疗方案】腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术+子宫肿物剔除术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术+子宫肿物剔除术

【病案介绍】

主诉

停经38+1周,入院待产

现病史

孕妇平素月经规则,停经40+天测尿HCG阳性。停经早期未出现纳差不适,无放射线接触史;早孕期无病毒感染,未接触其他有害物;停经4月出现胎动,停经12周在我院建卡检查共12次;2019-12-27彩超提示:宫内双绒毛膜羊膜囊双胎妊娠,活胎,均如孕12+周大小。无创胎儿基因检测提示各项低风险。孕妇自诉自停经30周起出现双下肢膝盖以下肿胀感,休息后可缓解,查随机尿蛋白(-),孕期产检血压均波动在正常范围。现孕妇停经38+1周,患者现无下腹痛,无阴道见红,无阴道流液,自觉胎动正常。现门诊拟“双胎妊娠(双绒双羊)”收入院。停经以来孕妇无腹痛,无腹坠胀;无阴道流血,无阴道流液,无头痛、头晕,无眼花、视曚,肢体浮肿(+),无抽搐。无发热。食欲食量良好,睡眠情况良好,孕前体重53.00kg,体重增加27公斤,大便正常,小便正常。

既往史

否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史,否认脑血管疾病、精神疾病史,否认手术、外伤、输血史。

查体

T:36.8℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:120/77mmHg

发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自动体位,神志清楚,精神状态良好,语音清晰,查体合作,对答切题。呼吸运动未见异常,肋间隙未见异常,语颤未见异常。叩诊清音,呼吸规整,双肺呼吸音清晰,双侧肺未闻及干、湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心浊音界未见异常,心律80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹膨隆,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,无压痛、反跳痛,腹部无包块。肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及,Murphy氏征阴性,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音未见异常,4次/分。脊柱正常生理弯曲,四肢活动自如,无畸形、下肢静脉曲张、杵状指(趾),关节未见异常,双下肢浮肿(+)。四肢肌力、肌张力正常,生理反射正常,病理反射未引出。 

专科检查:宫底高度39.0cm,腹围117.0cm,估计胎儿大小2700.00/2600g,胎方位LSA/RSA,宫缩无,先露臀,未衔接,胎心音140/152次/分。阴检未查。

辅助检查

产检资料:血分析、尿分析、凝血四项、肝功八项及生化八项均无明显异常。地贫检查正常、G-6-PD正常。妊娠甲功三项:TSH 3.350mIU/L  FT4 8.90pmol/L  TPO 0.00IU/ml。 血型“B”型,RH阳性。TRUST阴性、HIV阴性、HCV阴性,乙肝五项示:HBsAg(阴性),HBsAb(阳性),HBeAg(阴性),HBeAb(阴性),HBcAb(阴性) 糖耐量试验:4.84-8.18-6.23mmol/L。 2020-03-19本院三维彩超:双胎(双绒双羊型)之一,宫内妊娠24+周,活胎。脐带绕颈一周。脐动脉鸺鹠频谱测值正常范围。双胎(双绒双羊型)**,宫内妊娠24+周,活胎。考虑球拍状胎盘可能。脐动脉鸺鹠频谱测值正常范围。妊娠合并子宫肌瘤(子宫肌层见多个低回声,较大者位于前壁38*24mm) 2020年06月17日本院二维彩超:双胎之一,活胎,臀位,胎儿脐动脉血流频谱测值正常,胎儿超声四项生物物理评分8分(BPD90mm,HC330mm,AC320mm,FL67mm,AFV41mm,胎盘位于右后壁,厚40mm,成熟度II-度,S/D2.59,胎儿估重2760g+/-513g)。双胎**,活胎,臀位,胎儿脐动脉血流频谱测值正常,胎儿超声四项生物物理评分8分(BPD84mm,HC315mm,AC325mm,FL67mm,AFV44mm,胎盘位于右后壁,厚32mm,成熟度II-度,S/D2.65,胎儿估重2595g+/-502g)。

【诊治过程】

初步诊断

1.双胎妊娠(孕1产0宫内妊娠38+1周LSA/RSA双绒双羊双活胎) 2.臀先露(双胎) 3.子宫平滑肌瘤?

诊断依据

双胎、子宫平滑肌瘤:宫底高度39.0cm,腹围117.0cm,估计胎儿大小2700.00/2600g,胎方位LSA/RSA,宫缩无,先露臀,未衔接,胎心音140/152次/分。2020-03-19本院三维彩超:双胎(双绒双羊型)之一,宫内妊娠24+周,活胎。脐带绕颈一周。脐动脉血流频谱测值正常范围。双胎(双绒双羊型),宫内妊娠24+周,活胎。考虑球拍状胎盘可能。妊娠合并子宫肌瘤(子宫肌层见多个低回声,较大者位于前壁38*24mm) 2020年06月17日本院二维彩超:双胎之一,活胎,臀位,胎儿脐动脉血流频谱测值正常,胎儿超声四项生物物理评分8分(BPD90mm,HC330mm,AC320mm,FL67mm,AFV41mm,胎盘位于右后壁,厚40mm,成熟度II-度,S/D2.59,胎儿估重2760g+/-513g)。双胎**,活胎,臀位,胎儿脐动脉血流频谱测值正常,胎儿超声四项生物物理评分8分(BPD84mm,HC315mm,AC325mm,FL67mm,AFV44mm,胎盘位于右后壁,厚32mm,成熟度II-度,S/D2.65,胎儿估重2595g+/-502g)。

鉴别诊断

子宫腺肌病:是指子宫内膜向肌层良性浸润并在其中弥漫性生长。其特征是在子宫肌层中出现了异位的内膜和腺体,伴有其周围的肌层细胞肥大和增生

诊治经过

入院后完善检查,患者及家属签字要求剖宫产,要求必要时切除子宫肌瘤;因“双胎妊娠”于2020年06月29日在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术+子宫肿物剔除术,取平卧位,听胎心130/155bpm,常规消毒铺巾。取下腹横切口长12cm,逐层开腹,进入腹腔,腹腔无粘连,子宫如孕足月大小,子宫下段形成良好。剪开膀胱反折腹膜下推膀胱,横行切开子宫下段长约2cm,钝性延长子宫切口约10cm。后娩出一活女婴,外观未见明显畸形,Apgar's评分10-10-10分,体重2.72kg,身长50cm;于09时20分娩出一活女婴,外观未见明显畸形,Apgar's评分10-10-10分,体重2.88kg,身长50cm。羊水清,羊水量800ml。脐带无扭转,无绕颈,胎盘娩出完整,胎膜娩出基本完整。术中探查见子宫后壁右侧有一大小约3cm×3cm的子宫肌瘤样肿物,予剔除并送病检,术中检查双侧附件正常。术后予抗感染,促进子宫复旧治疗,予指导母乳喂养,口服生化汤促进恶露排出。术后宫缩好,恶露少,无异味,腹部切口无红肿渗液,甲级愈合。病理结果(ID:257910):“子宫”平滑肌瘤伴蜕膜样变及红色变。2020-07-01 血液分析、生化八项无明显异常。患者予出院。

诊断结果

1.双胎妊娠(双绒双羊) 2.经剖宫产术分娩(孕1产1宫内妊娠38+2周LSA/ROA双活婴) 3.子宫平滑肌瘤(蜕膜样变及红色变)

【分析总结】


1.患者入院时为双胎妊娠,并且有子宫肌瘤,双胎之一为臀位,双胎妊娠在**分娩过程中容易出现胎儿宫内窘迫、脐带脱垂;两个头位胎儿可能出现胎头碰撞;胎儿一个臀位,一个头位,可能出现胎头交锁等情况需行急诊剖宫产术终止分娩。一胎娩出后易发生另一胎胎位异常、脐带脱垂、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫等情况,需行急诊剖宫产术终止第二个胎儿的分娩。双胎妊娠子宫腔过度增大,有发生产时宫缩乏力,产程延长,胎儿宫内窘迫,需行剖宫产术终止妊娠的可能,产后出血、失血性贫血、失血性休克、DIC的发生率亦较单胎妊娠明显增高,严重时为抢救生命,需切除子宫的可能。通常建议行剖宫产术终止妊娠。 

2.患者产检时发现有子宫肌瘤,子宫肌层见多个低回声,较大者位于前壁38*24mm,这种情况可致低置胎盘、胎盘粘连、胎盘附着面积大、子宫收缩乏力、产后出血等,严重者危及生命,必要时需切除子宫挽救生命;如果生长位置较低的肌瘤可妨碍胎头下降,使妊娠后期或分娩时出现胎位异常、产道梗阻等;妊娠期及产褥期肌瘤易发生红色样变。妊娠期子宫充血明显,如要求剖宫产术中同时行子宫肌瘤切除,则出血较非妊娠期多,不容易止血,且容易发生产后宫缩乏力、产后出血、DIC、严重感染、失血性休克等危及生命安全,必要时需切除子宫挽救生命。术中必要时送冰冻切片病检,可能与术后石蜡切片不符合,以石蜡切片为准。若术中冰冻切片病检结果为良性,而石蜡切片为恶性,则手术范围可能不足,有需要二次手术,或术后补充放疗、化疗的可能。若术中冰冻切片病检结果为恶性,而石蜡切片为良性,则手术范围可能过大。术后肌瘤仍有可能复发。对于有子宫肌瘤的孕妇,如非带蒂浆膜下肌瘤,则不建议剖宫产术中同时行子宫肌瘤切除术,建议日后妇科随诊,按病情决定下一步治疗方案。患者于术中见子宫后壁右侧有一大小约3cm×3cm的子宫肌瘤样肿物,属于浆膜下的子宫肌瘤,可予切除,并且要预防产后出血。

病例来源:爱爱医

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王艳 药剂科药师

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董士顺 传染科副主任医师

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张永奇 普通内科医师

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王汝会 妇产科综合副主任医师

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郭凤月 妇产科综合医师

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孙向阳 心血管内科主任医师

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李洪宇 心血管内科主任医师

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姚纯媛 妇产科综合副主任医师

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张一持 中医综合科主治医师

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