主诉

停经37+4周，反复脐血流异常9天。

现病史

既往史

查体

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳头正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 

专科情况：宫底高度30.0cm，腹围95.0cm，估计胎儿大小3100.00g，胎方位左骶前(LSA)，宫缩无，先露臀，未衔接，胎心音140次/分。阴检未行，胎膜未破。

辅助检查

血分析、尿分析、凝血四项、肝功两项、TBA均无明显异常。地贫检查正常、G-6-PD正常。TRUST阴性、HCV阴性， 无创产前DNA筛查：21-三体综合征：低风险，18-三体：低风险，13-三体：低风险。 糖耐量试验：4.62-6.41-5.40mmol/L。 2020年06月05日本院二维彩超：宫内妊娠，单活胎，臀位，胎儿AC、FL测值小于孕周，胎儿脐动脉血流频谱测值增高，胎儿超声四项生物物理评分8分（BPD87mm，HC320mm，AC303mm，FL65mm，AFV43mm，AFI103mm，胎盘位于后壁，厚32mm，成熟度II度，S/D 2.86-3.10，胎儿估重2424g+/-354g）。

初步诊断

诊断依据

1.胎儿脐血流异常，臀先露：2020年06月05日本院二维彩超：宫内妊娠，单活胎，臀位，胎儿AC、FL测值小于孕周，胎儿脐动脉血流频谱测值增高，胎儿超声四项生物物理评分8分（BPD87mm，HC320mm，AC303mm，FL65mm，AFV43mm，AFI103mm，胎盘位于后壁，厚32mm，成熟度II度，S/D 2.86-3.10，胎儿估重2424g+/-354g）。 

2.妊娠合并子宫瘢痕、高龄经产妇妊娠监督：年龄35岁，既往剖宫产一次。

鉴别诊断

诊治经过

诊断结果

1.此患者因再次怀孕，入院要求剖宫产，住院之前行彩超检查未见明显异常，但是术中发现有胎盘植入现象，这常常是属于胎盘植入的第一种情况叫做胎盘粘连，表现为胎盘绒毛粘附于子宫肌层表面，于胎盘黏连的程度不重，可以进行徒手剥离，但是剥离之后不排除仍有胎盘残留可能性，另外两种，一个叫胎盘植入，是指胎盘绒毛深入子宫肌层胎盘植入，行彩超可以在孕期见到；另外一种叫做穿透性的胎盘植入，是指胎盘绒毛穿过子宫肌层到达或者超过子宫浆膜层。 

2.在临床中，我们需要注意以下人群是胎盘植入的高危人群，如前置胎盘、做过剖宫产手术、子宫肌瘤剔除术史、子宫穿孔史、曾经有过胎盘植入的情况、多次流产史、年龄超过35岁的孕妇，而此患者是属于之前做过剖宫产手术的，属于高危人群，做彩超时需要特别关注胎盘情况。 

3.对于此患者是术中发现的，如果植入较深，必要时可以保留胎盘；如果出现大面积的植入，可以进行子宫切除；此患者只是出现胎盘黏连，可以进行胎盘剥离，然后缝扎止血即可。