摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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中年女教师反复脐血流异常,原来是胎盘植入

张芃妇产科-妇产科综合 主治医师

更新时间:2024-02-27 14:13

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病例摘要

【基本信息】女,35岁,教师

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.胎盘植入 2.经剖宫产术分娩(孕5产2宫内妊娠38周LSA单活婴) 3.臀先露(混合臀先露) 4.妊娠合并子宫瘢痕 5.胎儿脐血流异常 6.妊娠合并盆腔粘连 7.脐带绕颈(一周) 8.高龄经产妇妊娠监督

【治疗方案】剖宫产

【治疗结果】病情好转

【病案重点】胎盘植入

【病案介绍】

主诉

停经37+4周,反复脐血流异常9天。

现病史

孕妇平素月经规则,停经38天测尿HCG阳性。停经早期未出现纳差不适,无放射线接触史;早孕期无病毒感染,未接触其他有害物;停经4月出现胎动,停经13周在我院建卡检查共14次;无创产前DNA筛查低风险。各次查胎心血压均正常。2020-05-31脐动脉S/D:2.56-3.72。2020-06-03脐动脉S/D:3.18,3.75,3.14。2020-06-05脐动脉S/D:2.86-3.10。2020-06-08脐动脉S/D:3.58-3.81。胎监I级,自觉胎动正常。现孕妇停经37+4周,无腹痛,无阴道见红,无阴道流液,自觉胎动正常。现门诊拟“脐血流异常”收入院。停经以来孕妇无腹痛,无腹坠胀;无阴道流血,无阴道流液,无头痛、头晕,无眼花、视曚,无肢体浮肿及抽搐。无发热。食欲食量良好,睡眠情况良好,孕前体重53.00kg,体重增加12公斤,大便正常,小便正常。

既往史

2012年因“宫腔粘连”于行宫腔镜手术,2015年剖宫产一次。否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史,否认脑血管疾病、精神疾病史,否认外伤、输血史。

查体

T:36.5℃,P:84次/分,R:19次/分,BP:99/66mmHg

发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自动体位,神志清楚,精神状态良好,语音清晰,查体合作,对答切题。全身皮肤黏膜无黄染,无皮疹、皮下出血,无皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿,结膜未见异常,眼球运动未见异常,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。外鼻无畸形,鼻通气畅,鼻翼无扇动,两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤,齿龈未见异常,咽部粘膜未见异常,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,颈动脉搏动未见异常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大,无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常,胸骨无压痛,乳头正常对称。呼吸运动未见异常,肋间隙未见异常,语颤未见异常。叩诊清音,呼吸规整,双肺呼吸音清晰,双侧肺未闻及干、湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心浊音界未见异常,心律84次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹膨隆,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,无压痛、反跳痛,腹部无包块。肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及,Murphy氏征阴性,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音未见异常,4次/分。脊柱正常生理弯曲,四肢活动自如,无畸形、下肢静脉曲张、杵状指(趾),关节未见异常,双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射正常,病理反射未引出。 

专科情况:宫底高度30.0cm,腹围95.0cm,估计胎儿大小3100.00g,胎方位左骶前(LSA),宫缩无,先露臀,未衔接,胎心音140次/分。阴检未行,胎膜未破。

辅助检查

血分析、尿分析、凝血四项、肝功两项、TBA均无明显异常。地贫检查正常、G-6-PD正常。TRUST阴性、HCV阴性, 无创产前DNA筛查:21-三体综合征:低风险,18-三体:低风险,13-三体:低风险。 糖耐量试验:4.62-6.41-5.40mmol/L。 2020年06月05日本院二维彩超:宫内妊娠,单活胎,臀位,胎儿AC、FL测值小于孕周,胎儿脐动脉血流频谱测值增高,胎儿超声四项生物物理评分8分(BPD87mm,HC320mm,AC303mm,FL65mm,AFV43mm,AFI103mm,胎盘位于后壁,厚32mm,成熟度II度,S/D 2.86-3.10,胎儿估重2424g+/-354g)。

【诊治过程】

初步诊断

1.胎儿脐血流异常(孕5产1宫内妊娠37+4周LSA单活胎) 2.臀先露 3.妊娠合并子宫瘢痕 4.高龄经产妇妊娠监督

诊断依据

1.胎儿脐血流异常,臀先露:2020年06月05日本院二维彩超:宫内妊娠,单活胎,臀位,胎儿AC、FL测值小于孕周,胎儿脐动脉血流频谱测值增高,胎儿超声四项生物物理评分8分(BPD87mm,HC320mm,AC303mm,FL65mm,AFV43mm,AFI103mm,胎盘位于后壁,厚32mm,成熟度II度,S/D 2.86-3.10,胎儿估重2424g+/-354g)。 

2.妊娠合并子宫瘢痕、高龄经产妇妊娠监督:年龄35岁,既往剖宫产一次。

鉴别诊断

疤痕妊娠:属于特殊的异位妊娠,它是受精卵种植于剖宫产产后子宫瘢痕处的妊娠,妊娠物有一部分接近于瘢痕组织,或者完全位于子宫腔外,周围被子宫肌层或者瘢痕组织纤维所包裹。

诊治经过

患者入院后完善相关检查,签字要求剖宫产,取平卧位,听胎心140bpm,常规消毒铺巾。原手术疤痕处取横切口长12cm,逐层开腹,腹直肌与腹膜致密粘连,予钝锐性分离后进入腹腔,膀胱反折腹膜与子宫前壁粘连,予松解粘连后暴露子宫。子宫如孕足月大小,整个子宫下段菲薄,透过子宫下段可见部分胎儿肢体。剪开子宫膀胱反折腹膜下推膀胱,横行切开子宫下段长约2cm,钝性延长子宫切口约10cm。术中见胎儿为混合臀先露,以双足牵引娩出胎儿,胎盘与子宫壁致密粘连,止血带捆绑子宫下段,予徒手分离胎盘与子宫粘连处,用中弯钳夹粘连紧密的胎盘组织,并剪断送病检,间断缝合子宫创面止血,粘连面约6cm×7cm,不排除胎盘植入可能。检查子宫切口无延伸撕裂,常规缝合子宫肌层及子宫浆肌层。用温盐水冲洗腹腔,检查术野无明显渗血,清点器械纱布无遗漏。2-0 薇乔缝线连续缝合腹膜及腹直肌筋膜。1号丝线分别间断缝合皮下脂肪,常规缝合皮肤。术后检查子宫收缩好。宫底平脐。检查软产道无裂伤。术毕,患者安返病房。病理报告示胎盘植入改变。产后予抗感染,促进子宫复旧治疗,予指导母乳喂养,口服生化汤加减以养血活血、祛瘀生新、温经止痛。术后宫缩好,恶露少,无异味,腹部切口无红肿渗液,甲级愈合。现产妇无明显不适,予办理出院,嘱患者42天复查子宫附件彩超及HCG。

诊断结果

1.胎盘植入 2.经剖宫产术分娩(孕5产2宫内妊娠38周LSA单活婴) 3.臀先露(混合臀先露) 4.妊娠合并子宫瘢痕 5.胎儿脐血流异常   6.妊娠合并盆腔粘连 7.脐带绕颈(一周) 8.高龄经产妇妊娠监督

【分析总结】


1.此患者因再次怀孕,入院要求剖宫产,住院之前行彩超检查未见明显异常,但是术中发现有胎盘植入现象,这常常是属于胎盘植入的第一种情况叫做胎盘粘连,表现为胎盘绒毛粘附于子宫肌层表面,于胎盘黏连的程度不重,可以进行徒手剥离,但是剥离之后不排除仍有胎盘残留可能性,另外两种,一个叫胎盘植入,是指胎盘绒毛深入子宫肌层胎盘植入,行彩超可以在孕期见到;另外一种叫做穿透性的胎盘植入,是指胎盘绒毛穿过子宫肌层到达或者超过子宫浆膜层。 

2.在临床中,我们需要注意以下人群是胎盘植入的高危人群,如前置胎盘、做过剖宫产手术、子宫肌瘤剔除术史、子宫穿孔史、曾经有过胎盘植入的情况、多次流产史、年龄超过35岁的孕妇,而此患者是属于之前做过剖宫产手术的,属于高危人群,做彩超时需要特别关注胎盘情况。 

3.对于此患者是术中发现的,如果植入较深,必要时可以保留胎盘;如果出现大面积的植入,可以进行子宫切除;此患者只是出现胎盘黏连,可以进行胎盘剥离,然后缝扎止血即可。

病例来源:爱爱医

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董秀梅 妇产科综合副主任医师

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李华英 口腔科主治医师

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孙向阳 心血管内科主任医师

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刘建华 普通外科医师

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张永奇 普通内科医师

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侯容容 普通内科主治医师

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崔秀华 妇产科综合副主任护师

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刘莉宏 妇产科副主任医师

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吕志平 医学影像科主治医师

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高怀娥 妇产科综合主治医师

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张一持 中医综合科主治医师

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张玲萍 妇产科综合主治医师

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孙向阳 心血管内科主任医师

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张永奇 普通内科医师

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