主诉

停经39+4周，发现羊水偏少1天。

现病史

既往史

查体

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳头正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 

专科情况：宫底高度30.0cm，腹围95.0cm，估计胎儿大小3200.00g，胎方位左枕前(LOA)，宫缩无，先露头，已衔接，胎心音140次/分。阴检：宫颈质地中，宫颈位置后，宫颈消退50.00%，宫颈扩张0.0cm。先露位置S-3。胎膜未破。骨盆测量：髂前上棘间径24.0cm，髂嵴间径26.0cm，骶耻外径19.0cm，坐骨结节间径9.0cm。

辅助检查

妊娠甲功三项：TSH 0.936mIU/L  FT4 12.56pmol/L  TPO 0.46IU/ml。TRUST阴性、HIV阴性、HCV阴性，乙肝五项示：HBsAg（阴性），HBsAb（阴性），HBeAg（阴性）,HBeAb（阴性）,HBcAb（阴性） 唐氏筛查：21-三体综合征：低风险，18-三体：低风险，开放性脊柱裂：低风险。 糖耐量试验：4.83-6.39-5.82mmol/L。 2020年06月30日本院二维彩超：宫内妊娠，单活胎，脐带绕颈一周，羊水偏少，胎儿脐动脉血流频谱测值正常，（BPD93mm，HC330mm，AC314mm，FL68mm，AFV37mm，AFI74mm，胎盘位于前壁，厚31mm，成熟度II度，S/D2.32，胎儿估重2762g+/-403g）。

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

诊治经过

诊断结果

1.重度急性绒毛膜羊膜炎（宫内感染） 

2.经剖宫产术分娩（孕1产1宫内妊娠40+1周LOT单活婴）  

3.产程和分娩并发在羊水中伴有胎粪（羊水III°浑浊） 

4.胎儿宫内窘迫 

5.羊水过少 

6.脐带绕颈（1周） 

7.产程和分娩并发脐带并发症（轻度脐带炎）

1.患者因入院时羊水指数74mm，此时为羊水偏少，应该在达预产期行计划分娩，患者胎儿及骨盆情况良好，可予试产，可行静滴催产素催产。 

2.此患者产时出现发热，体温超过38℃，有宫内感染可能性，宫内感染的临床表现通常为母体体温》38℃，阴道分泌物异味，胎心律增快（胎心律基线>160次/分）或母体心律增快（心律）100次/分）；母体外周血白细胞计数》15*10*9/L，子宫呈激惹状态、宫体有压痛。母体体温增高为主要判别指标，并且伴有其他其中一项可诊断为绒毛膜羊膜炎。 

3.有宫内感染可疑时若无法较快试产成功，需要行紧急剖宫产，需要做羊水培养及胎盘送病理检查。通常有感染倾向者需要进行双联抗感染治疗，孕妇可以选择头孢曲松和奥硝唑抗感染治疗，在产后需要定时监测血液指标。此患者检测出肺炎克雷伯杆菌和链球菌，需要抗感染治疗达7天，后患者症状好转，无发热，子宫无压痛，白细胞降至正常就可以选择出院了。