一例以言语不清为表现的颅内感染
张静内科-普通内科 主治医师
更新时间：2021-09-23 10:54
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病例摘要
【基本信息】女，57岁，农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.颅内感染2.支气管哮喘3.高血压病（3级，很高危）4.冠心病 慢性心肌缺血综合征
【治疗方案】予激素、甘露醇、阿昔洛韦等药物治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】颅内感染
【病案介绍】
主诉
女性,57岁,农民
言语不清3天余。
现病史
患者3天前无明显诱因出现言语不清，伴头晕，阵发性发作，视物旋转，每次持续约数分钟，伴恶心，呕吐，共呕吐两次，呕吐物为胃内容物，无咖啡色物质，伴耳鸣，伴有一过性的黑蒙，无胸闷，胸痛，无鼻塞，流涕，无发热，无畏寒，寒颤，无腹痛，腹胀。无呕血，黑便，无四肢抽搐，无跌倒发作，无大小便失禁。今为求进一步诊疗来我院门诊以“脑卒中待排”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神一般，饮食及夜间睡眠欠佳，大小便正常，体重未见明显变化。
既往史
有高血压病、冠心病病史10余年，血压最高达190/100mmHg。有支气管哮喘病史10年余。否认糖尿病，脑梗死病史，否认病毒性肝炎，结核及伤寒等传染病病史及密切接触史，否认重大外伤手术史，否认输血史，对青青霉素，链霉素过敏，具体不详。否认其他药物及食物过敏史，预防接种随当地。
个人史
生于原籍，久居当地，无疫区旅居史。无吸烟，饮酒等不良嗜好，无毒物及放射性物质接触史，无冶游史。
查体
T：36.2℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：156/80mmHg
中年女性，发育正常，营养中等，神志清，精神一般，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅正常，无畸形，双眼睑无浮肿，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，言语欠清晰。伸舌居中，咽部充血红肿，扁桃体无肿大，劲软，无颈静脉怒张及动脉异常波动。气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓无畸形，无胸膜摩擦感。听诊双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心尖搏动点位于左锁骨内第五肋间偏内侧，听诊心界大致正常。心律76次/分，律齐。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无股动脉枪击音，无毛细血管搏动征，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。肝肾区无扣痛，无移动性浊音，肠鸣音4次/分，肛门直肠及外生殖器未查。脊柱，四肢无畸形，运动无障碍，四肢肌力，肌张力正常，双下肢无水肿。病理征均阴性。
辅助检查
入院头颅ct提示腔隙性缺血梗死灶。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死2.支气管哮喘3.高血压病（3级，很高危)4.冠心（慢性心肌缺血综合征。)
诊断依据
1.患者既往病史；2.主因言语不清3天入院；3.结合患者的体格检查；4.头颅ct提示脑梗死。
鉴别诊断
脑出血:多见于高血压的病人，在情绪激动或者是其他诱因下容易出现头晕，头痛，恶心呕吐等症状，头颅ct发现高密度灶。
诊治经过
入院后予抗血小板聚集，化痰平喘等对症治疗，并完善了头颅磁共振，血常规，血生化等相关检查。头颅磁共振提示右侧颞叶深部海马旁异常信号多发，脑公死软化灶，请神经内科会诊，建议患者完善脑脊液穿刺检查。患者家人拒绝做脑脊液穿刺。后予激素、甘露醇、阿昔洛韦等药物治疗。但投入强化磁共振提示右侧你也深部右侧海马区异常信号炎性改变可能。后患者症状好转出院。
诊断结果
1.颅内感染2.支气管哮喘3.高血压病（3级，很高危）4.冠心病 慢性心肌缺血综合征
【分析总结】
该病例患者是因言语不清3天入院的。从症状上来看以及头颅ct的检查很容易考虑是新发的脑梗死，但是患者的头颅磁共振并没有提示新发脑梗情况。通过患者头颅磁共振的检查又发现了新的问题，请神经内科进行会诊之后，建议患者完善腰椎穿刺检查，但是患者拒绝穿刺检查，进行相应的激素的应用之后，患者的症状是有明显改善的，所以说从患者的症状缓解来说，治疗应该是有效的，对症的。后经头颅强化磁共振检查考虑是颅内炎症。比较遗憾的是，就是患者没有积极地配合进行腰椎的穿刺检查，如果完善脑脊液的检查的话，可能对于颅内感染的证据支持会更有力。
病例来源：爱爱医
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