摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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少女出现胃脘部疼痛,中医治疗可这样治

韩松中医科-中医老年病科 医师

更新时间:2022-02-21 10:44

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病例摘要

【基本信息】女,16岁,学生

【发病原因】病因不明

【临床诊断】胃痛 湿热中阻证

【治疗方案】中医给予清化湿热、理气和胃治疗,方用

【治疗结果】病情好转

【病案重点】清中汤加减治疗十二指肠球部溃疡

【病案介绍】

主诉

胃脘部疼痛10余天。

现病史

患者诉近10天来无明显诱因出现胃脘部疼痛,为持续性,疼痛性质描述不详,纳差,胃脘部有灼热感,偶有恶心,无呕吐,无烧心、反酸,无发热,无腹泻,未诊治,上述症持续存在无缓解,今为求明确诊治。现症见:胃脘部疼痛,纳差,偶有恶心,舌红,苔黄腻,脉滑数。患者自发病以来,神志清,精神尚可,纳差,睡眠尚可,大小便正常。

既往史

既往"疝气术后"10余年;否认"冠心病、糖尿病、脑梗死"病史,否认"肝炎、结核"等传染病病史。否认重大手术及外伤史,否认输血史,否认药、食物过敏史,预防接种史不详。

个人史

生于原籍,久居当地,未到过疫区及牧区,无放射性物质及有毒物质接触史,否认性病史及接触史。

查体

T:36.9℃,P:86次/分,R:19次/分,BP:90/60mmHg
T:36.9℃,P:86次/分,R:19次/分,BP:90/60mmHg。神志清,精神尚可,步入病房,自动体位,查体合作,双瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,口唇无紫绀,伸舌居中,咽部无充血,双侧颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律78次/分,律齐,心音正常,未闻及病理性杂音。腹平软,剑突下压痛,右侧腹部按压不适,余腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未及肿大,叩鼓音,肠鸣音正常。四肢肌力5级,肌张力正常,双下肢无水肿。双侧Babinski征(-)。

辅助检查

电子胃镜示:慢性非萎缩性胃炎,幽门管炎,十二指肠球部溃疡(霜斑样)。

【诊治过程】

初步诊断

胃痛   湿热中阻证

诊断依据

患者青年女性,平素饮食不节,五味过度,辛辣过极,脾气运化失职,湿浊内生,郁而化热,火热内结,故胃痛。舌红,苔黄腻,脉滑数均为"湿热中阻"之征。总之,本病属中医"胃痛"范畴。

鉴别诊断

1.真心痛 是心经病变所引起的心痛证。多见于老人,为当胸而痛,其多刺痛,动辄加重,痛引肩背,常伴有心悸气短、汗出肢冷,病情危急。

2.噎膈:与胃痛皆有胸骨后烧灼痛症状。但噎膈有持续性进行性吞咽困难,咽下梗阻即吐。而胃痛无吞咽困难。

诊治经过

中医给予清化湿热、理气和胃治疗,方用"清中汤"加减,具体如下:
陈皮10g  半夏10g 茯苓15g 草豆蔻20g  黄连6g
栀子10g  厚朴10g  白芷10g 白芍15g    延胡索10g
鸡内金10g  炒六神曲10g  焦麦芽10g   焦山楂10g
白术10g     海螵蛸10g
上方加水500毫升,水煎30分钟,取汁100毫升,二煎加水250毫升,煎20分钟,取汁100毫升,五副。每付分为两袋,每天一付,早晨饭后口服一袋,晚上饭后口服一袋,口服5天后就诊。

诊断结果

胃痛  湿热中阻证

【分析总结】


该患者为青年女性学生,平时在学校爱吃零食,不节制,也就是中医所说的五味过极,辛辣无度,时间长了之后,就会蕴湿生热,损伤脾胃,气机不畅,所以会引起胃脘部疼痛;舌红,苔黄腻,脉滑数提示属于湿热中阻之证。所以选用中医的经典方剂清中汤加减治疗,患者以胃脘部疼痛为主症,所以加用白芍、白芷、延胡索以祛湿柔肝缓急止痛,海螵蛸以制酸止痛;该患者脾胃已受损,对食物的消化功能受损,饮食差,所以加用焦三仙以健脾和胃,消积化滞。并且该患者查幽门螺旋杆菌为阳性,提示有幽门螺旋杆菌感染,所以加用金银花、连翘以清热解毒。现在药理学研究中草药金银花、连翘有抗炎的药理作用。

病例来源:爱爱医

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