摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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使用酒精引起的戒断状态伴有谵妄(伴有抽搐)病例报道一例

肖攀攀精神心理科-精神科 主任医师

更新时间:2021-09-29 09:58

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病例摘要

【基本信息】男,28岁,无业

【发病原因】

入院后完善各项基本检查,排除手术禁忌,血常规、C-反应蛋白及血沉正常。肝肾功正常。凝血六项正常。 DR检查:单手指(正位,侧位):左手中指末节骨质局部结构欠规整,关节间隙正常,未见明显骨质增生征象。于住院后的第2天在局部麻醉下行左手中指血管球瘤切除术+拔甲术。术后给予甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后病理诊断:左手中指血管球瘤。术后第3天出院时:患者精神好,一般情况可,纳眠可,二便调,无头晕及头痛,无恶心及呕吐。患指伤口敷料清洁,无渗出,指端血运良好,今日自动出院。

【临床诊断】

入院后完善各项基本检查,排除手术禁忌,血常规、C-反应蛋白及血沉正常。肝肾功正常。凝血六项正常。 DR检查:单手指(正位,侧位):左手中指末节骨质局部结构欠规整,关节间隙正常,未见明显骨质增生征象。于住院后的第2天在局部麻醉下行左手中指血管球瘤切除术+拔甲术。术后给予甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后病理诊断:左手中指血管球瘤。术后第3天出院时:患者精神好,一般情况可,纳眠可,二便调,无头晕及头痛,无恶心及呕吐。患指伤口敷料清洁,无渗出,指端血运良好,今日自动出院。

【治疗方案】

入院后完善各项基本检查,排除手术禁忌,血常规、C-反应蛋白及血沉正常。肝肾功正常。凝血六项正常。 DR检查:单手指(正位,侧位):左手中指末节骨质局部结构欠规整,关节间隙正常,未见明显骨质增生征象。于住院后的第2天在局部麻醉下行左手中指血管球瘤切除术+拔甲术。术后给予甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后病理诊断:左手中指血管球瘤。术后第3天出院时:患者精神好,一般情况可,纳眠可,二便调,无头晕及头痛,无恶心及呕吐。患指伤口敷料清洁,无渗出,指端血运良好,今日自动出院。

【治疗结果】

入院后完善各项基本检查,排除手术禁忌,血常规、C-反应蛋白及血沉正常。肝肾功正常。凝血六项正常。 DR检查:单手指(正位,侧位):左手中指末节骨质局部结构欠规整,关节间隙正常,未见明显骨质增生征象。于住院后的第2天在局部麻醉下行左手中指血管球瘤切除术+拔甲术。术后给予甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后病理诊断:左手中指血管球瘤。术后第3天出院时:患者精神好,一般情况可,纳眠可,二便调,无头晕及头痛,无恶心及呕吐。患指伤口敷料清洁,无渗出,指端血运良好,今日自动出院。

【病案重点】

入院后完善各项基本检查,排除手术禁忌,血常规、C-反应蛋白及血沉正常。肝肾功正常。凝血六项正常。 DR检查:单手指(正位,侧位):左手中指末节骨质局部结构欠规整,关节间隙正常,未见明显骨质增生征象。于住院后的第2天在局部麻醉下行左手中指血管球瘤切除术+拔甲术。术后给予甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后病理诊断:左手中指血管球瘤。术后第3天出院时:患者精神好,一般情况可,纳眠可,二便调,无头晕及头痛,无恶心及呕吐。患指伤口敷料清洁,无渗出,指端血运良好,今日自动出院。

【病案介绍】

主诉

嗜酒10余年,停饮后反复抽搐1天

现病史

患者10余年前开始饮酒,为社交性饮酒,以啤酒为主,后频率逐渐增多,一个人的时候也会饮酒。曾出现饮酒后腹痛,在当地医院就诊,诊断为“胃穿孔”,予“胃修补术”后好转出院。出院后不久又开始饮酒。近4年饮酒逐渐增多,主要饮约50%(v/v)白酒,开始约2-4两/日,后逐渐发展为1斤/日,有时早上起来就开始喝酒。停饮后有手抖、心慌、烦躁、失眠等情况,复饮后缓解。2017年11月患者因饮酒后出现呕吐,凭空看见“鬼神、大海”,在我院住院治疗,诊断为:“1.酒精依赖综合征2.酒精性肝病 3.血小板减少”,住院1周后“好转”出院,出院不久后患者继续饮酒,饮酒量及频率基本同前,家人无法劝动患者戒酒。2018-12-31患者因突然减少饮酒(约喝了2量白酒)后,2019-1-1无明显诱因出现全身抽搐、口吐白沫、意识不清、呼之不应的情况,持续时间约1-2分钟,家属觉其病情严重送至我院门诊治疗,***途中患者再次出现全身抽搐、口吐白沫的情况,醒后患者表现躁动不安,语无伦次,不能辨认家人,全身震颤明显。于2019-1-1入住我科,诊断“使用酒精所致的精神和行为障碍:伴有谵妄的戒断状态,伴有抽搐”,入院后患者出现肺部感染的情况,2019-1-10出院转某中心医院,经治疗后患者肺部感染控制,6天后出院。出院停饮酒1周。后患者偷偷复饮酒,患者自诉每日酒量约上述白酒2杯(约4两),常饮醉,后再次于2019年2月19日~3月1日在我院住院治疗,诊断为使用酒精引起的依赖综合征,治疗后好转出院。出院后患者开始能坚持门诊,坚持服药至6月份,后自行停药,再次饮酒,饮酒量大致同前,每天饮30%(V/V)白酒2两,3600ml啤酒,经常醉酒,醉酒后发脾气,一直不愿就诊。今天患者在家人劝说下在外院体检,体检过程中出现抽搐发作,持续数分钟,后在当地抢救治疗后转来我院,在门诊治疗过程中,下午2点左右再次出现四肢抽搐,门诊予静推**持续数分钟后缓解,今为进一步求治,门诊以非自愿情形一收入我科。患者近期无兴奋、话多,无称人害等.末次饮酒时间为昨天晚上,大概1200ml啤酒。

既往史

曾患有胃穿孔,行胃修补术。酒精性肝病,血小板减少,未系统治疗。否认肝炎、结核、高血压、糖尿病史。 个人史:详细了解患者的流行病学史,患者否认发病前14天内到过武汉市、温州市及周边地区,否认有病例报告社区的旅行史及居住史,否认发病前14天内接触过**市、温州市及周边地区、意大利、日本等疫情高发国家的人,无聚集性发病情况,无新型冠状病毒感染者接触史,无野生动物接触史。否认有与其他发热患者接触史。 家族史:无特殊。

查体

T:38℃,P:82次/分,R:20次/分,BP:126/78mmHg
T:38℃,P:82次/分,R:20次/分,BP:126/78mmHg。双手见明显的震颤,步态欠稳,见全身有汗,双肺呼吸音清,未闻及明显的干湿性啰音,律齐,腹平软,双下肢无水肿。 专科检查:患者接触被动,检查合作,意识清,定向力准确,思维连贯,未引出幻觉、妄想,情绪基本稳定。自知力部分存在,承认自己喝酒上瘾,称今天早上没有喝酒,所以出现抽搐,想戒酒,愿意配合医生治疗。

辅助检查

2020-04-25 血常规五分类:嗜酸性粒细胞绝对值 0.01 ↓×10^9/L,中性粒细胞绝对值 11.11 ↑×10^9/L,单核细胞绝对值 1.12 ↑×10^9/L,中性粒细胞百分比 79.5 ↑%,淋巴细胞百分比 12.3 ↓%,平均血红蛋白含量 34.7 ↑pg,红细胞平均体积 104.7 ↑fL,白细胞 14.0 ↑×10^9/L,血小板容积比 0.10 ↓%,2020-04-25 心五(急诊)+乙醇+离子七项(急诊)+急诊八项:乙醇 75.1 ↑mg/dl,丙氨酸氨基转移酶 84 ↑U/L,r-谷氨酰基转移酶 1137 ↑U/L,尿酸 810 ↑umol/L,二氧化碳总量 10.0 ↓mmol/L,天门冬氨酸氨基转移酶 331 ↑U/L,肌酸激酶 493 ↑U/L,乳酸脱氢酶 366 ↑U/L,a-羟丁酸脱氢酶 210 ↑U/L,钠 146.0 ↑mmol/L,铁 38.7 ↑umol/L,2020-04-25 红细胞沉降率:红细胞沉降率(血沉) 2.00mm/h,新冠肺炎核酸检测阴性。

【诊治过程】

初步诊断

1.使用酒精引起的戒断状态(伴有抽搐) 2.酒精性肝病 3.高尿酸血症

诊断依据

患者为青年男性,慢性病程,既往有明确的反复饮酒史,有明确的心理依赖,曾反复在我院住院治疗,均诊断为酒精依赖综合征,出院后复饮,此次为停饮酒1天,后出现抽搐,结合实验室检查肝转氨酶升高,尿酸升高可明确诊断。

鉴别诊断

1.双相情感障碍:患者病史中无持续兴奋、话多、活动增多等表现,目前精神检查未见躁狂症状,暂不支持。 

2.脑器质性疾病所致精神障碍:患者无高热、抽搐、昏迷史,无头痛、头晕等不适,神经系统检查生理反射存在,病理反射未引出,需完善头颅影像学检查以排除诊断。

诊治经过

入院后完善相关检查,双肾、输尿管、膀胱、前列腺彩超+肾动脉系统彩超检查:

1.膀胱内肿物:考虑凝血块可能,建议进一步检查。

2.双肾、输尿管、前列腺未见明显异常。心脏彩色组织多普勒超声检查:心内结构未见明显异常。双侧甲状腺彩超检查:甲状腺未见明显异常。颅内多普勒血流图(TCD)+图文报告:正常TCD。

肝胆胰脾彩超+门静脉系统彩超检查:

1.脂肪肝。

2.脾未见明显异常。

3.胆囊、胰腺显示不清。

胸部CT平扫+三维重建 

1.双肺多发炎症复查,对照2020-05-01CT片明显减少。

2.考虑左冠状动脉硬化。

头颅MRI平扫 

1.双侧额顶叶及侧脑室前后角旁多发缺血灶。

2.轻度脑萎缩。

3.双侧上颌窦及筛窦炎。经三级医师查房明确诊断,予**替代治疗,补充维生素,护肝,护心,抗感染,氯霉素滴眼液滴眼,维持水电解质平衡,吸氧,监测生命体征等。住院期间患者出现血尿,予导尿、止血、预防感染等治疗后好转。出院情况:患者表现安静,饮食、睡眠可,留置尿管,尿液淡黄色,量多,大便通畅。精神检查:意识清,接触被动,检查合作。思维连贯,未见明显戒断症状,未引出幻觉、妄想体验,情绪稳定,意志活动可,自知力基本存在。

诊断结果

1.使用酒精引起的戒断状态伴有谵妄(伴有抽搐) 2.酒精性肝病 3.高尿酸血症 4.肺部感染 5.结膜炎 6.中度贫血 7.低钾血症 8.血尿

【分析总结】


曾患有胃穿孔,行胃修补术。酒精性肝病,血小板减少,未系统治疗。否认肝炎、结核、高血压、糖尿病史。 个人史:详细了解患者的流行病学史,患者否认发病前14天内到过武汉市、温州市及周边地区,否认有病例报告社区的旅行史及居住史,否认发病前14天内接触过**市、温州市及周边地区、意大利、日本等疫情高发国家的人,无聚集性发病情况,无新型冠状病毒感染者接触史,无野生动物接触史。否认有与其他发热患者接触史。 家族史:无特殊。

病例来源:爱爱医

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因为好酒从一天两到四两增加到一天一斤左右,并且早上都要喝酒,这种依赖性的饮酒造成了身体的多方面损伤,多器官损伤,比如酒精性肝病,酒精性脑病,所以出现那个谵忘的那些症状。所以这个要正规的在医院进行系统的治疗。

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