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一例清宫术后回肠穿孔漏诊的麻醉处理

杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师

更新时间:2021-09-29 10:33

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病例摘要

【基本信息】女,39岁,干部

【发病原因】

入院后完善各项基本检查,排除手术禁忌,血常规、C-反应蛋白及血沉正常。肝肾功正常。凝血六项正常。 DR检查:单手指(正位,侧位):左手中指末节骨质局部结构欠规整,关节间隙正常,未见明显骨质增生征象。于住院后的第2天在局部麻醉下行左手中指血管球瘤切除术+拔甲术。术后给予甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后病理诊断:左手中指血管球瘤。术后第3天出院时:患者精神好,一般情况可,纳眠可,二便调,无头晕及头痛,无恶心及呕吐。患指伤口敷料清洁,无渗出,指端血运良好,今日自动出院。

【临床诊断】

入院后完善各项基本检查,排除手术禁忌,血常规、C-反应蛋白及血沉正常。肝肾功正常。凝血六项正常。 DR检查:单手指(正位,侧位):左手中指末节骨质局部结构欠规整,关节间隙正常,未见明显骨质增生征象。于住院后的第2天在局部麻醉下行左手中指血管球瘤切除术+拔甲术。术后给予甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后病理诊断:左手中指血管球瘤。术后第3天出院时:患者精神好,一般情况可,纳眠可,二便调,无头晕及头痛,无恶心及呕吐。患指伤口敷料清洁,无渗出,指端血运良好,今日自动出院。

【治疗方案】

入院后完善各项基本检查,排除手术禁忌,血常规、C-反应蛋白及血沉正常。肝肾功正常。凝血六项正常。 DR检查:单手指(正位,侧位):左手中指末节骨质局部结构欠规整,关节间隙正常,未见明显骨质增生征象。于住院后的第2天在局部麻醉下行左手中指血管球瘤切除术+拔甲术。术后给予甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后病理诊断:左手中指血管球瘤。术后第3天出院时:患者精神好,一般情况可,纳眠可,二便调,无头晕及头痛,无恶心及呕吐。患指伤口敷料清洁,无渗出,指端血运良好,今日自动出院。

【治疗结果】

入院后完善各项基本检查,排除手术禁忌,血常规、C-反应蛋白及血沉正常。肝肾功正常。凝血六项正常。 DR检查:单手指(正位,侧位):左手中指末节骨质局部结构欠规整,关节间隙正常,未见明显骨质增生征象。于住院后的第2天在局部麻醉下行左手中指血管球瘤切除术+拔甲术。术后给予甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后病理诊断:左手中指血管球瘤。术后第3天出院时:患者精神好,一般情况可,纳眠可,二便调,无头晕及头痛,无恶心及呕吐。患指伤口敷料清洁,无渗出,指端血运良好,今日自动出院。

【病案重点】

入院后完善各项基本检查,排除手术禁忌,血常规、C-反应蛋白及血沉正常。肝肾功正常。凝血六项正常。 DR检查:单手指(正位,侧位):左手中指末节骨质局部结构欠规整,关节间隙正常,未见明显骨质增生征象。于住院后的第2天在局部麻醉下行左手中指血管球瘤切除术+拔甲术。术后给予甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。术后病理诊断:左手中指血管球瘤。术后第3天出院时:患者精神好,一般情况可,纳眠可,二便调,无头晕及头痛,无恶心及呕吐。患指伤口敷料清洁,无渗出,指端血运良好,今日自动出院。

【病案介绍】

主诉

人工流产术后腹痛8小时加重2小时

现病史

患者于两小时前在无明显诱因情况下感正中腹痛痛不适,呈刀割样疼痛,性质剧烈,后渐渐感满腹痛痛,不伴有发热寒颤、恶心呕吐,无腹泻黑便、便血及里急后重感等情况,在家未做特殊处理并急来我院,门诊以"腹痛待查:“空腔脏器穿孔、急性弥漫性腹膜炎”?收入院。发病以来,患者神清,精神差,未进食水,二便可,体力下降,体重无明显改变,一般情况欠佳。

既往史

于2020年04月14日下午三点左右在某镇医院行“清宫术”;平素体健,否认有心脏病、高血压、糖尿病等特殊病史及食物药物过敏史、传染病史。

查体

T:36.2℃,P:104次/分,R:24次/分,BP:120/80mmHg

神清,精神差,平车推入病房,急性病容,被动体位,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染,未触及浅表淋巴结肿大,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,颈软,心肺未闻及明显异常,腹肌紧张,全腹部压痛明显,伴反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音(-),肠鸣音减弱,双肾区叩击痛,双下肢无水肿,活动自如,脊柱神经未见明显异常。 

专科情况:腹肌紧张,全腹部压痛明显,伴反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音(-),肠鸣音减弱,双肾区叩击痛,双下肢无水肿,活动自如,脊柱神经未见明显异常。

辅助检查

2020年04月14日本院腹部平片提示空腔脏器穿孔,建议进一步检查;腹部彩超提示陶氏腔积液 2020-04-15 血型鉴定:ABO红细胞定型 AB,

2020-04-15 01:40 凝血全套:凝血酶原时间 12.00 s、D-二聚体 0.45 mg/L, 血常规:白细胞 4.6×10^9、红细胞 2.03×10^12、血小板 76×10^9、红细胞压积 17.4 %、中性细胞比率 95.70 %

【诊治过程】

初步诊断

腹痛待查:1 空腔脏器穿孔、急性弥漫性腹膜炎? 2.人工流产后子宫穿孔? 3.其他疾病待排?

诊断依据

1.患者因“人工流产术后腹痛8小时加重2小时”入院,今日下午三点左右行“人流清宫术”;

2.入院体检:体温36.2℃,脉搏104次/分,呼吸24次/分,血 压120/80mmHg 神清,精神差,平车推入病房,急性病容,自动**,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染,未触及浅表淋巴结肿大,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,颈软,心肺未闻及明显异常,腹肌紧张,全腹部压痛明显,伴反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音(-),肠鸣音减弱,双肾区叩击痛,双下肢无水肿,活动自如,脊柱神经未见明显异常。

3.急诊腹部平片提示空腔脏器穿孔,建议进一步检查;腹部彩超提示陶氏腔积液。血常规:白细胞 4.6×10^9、红细胞 2.03×10^12、血小板 76×10^9、红细胞压积 17.4 %、中性细胞比率 95.70 %。

鉴别诊断

1.需与急性阑尾炎鉴别,该病多有转移性右下腹部疼痛,可伴畏寒、发热、恶心、呕吐、腹泻等情况,体检:腹肌紧张,全腹部明显压痛及反跳痛,血常规、腹部B超及CT检查可提示,不能排除早期阑尾炎可能性; 

2.粘连性肠梗阻病人多有腹腔手术、创伤或感染病史,可有多次肠粘连梗阻腹痛发作史,检查腹胀,局部出现压痛,肠鸣音亢进或出现气过水声,X线检查可出现液气平面。

诊治经过

诊疗计划: 

1.完善相关检查,进一步明确诊断;

2.嘱患者禁食水,胃肠减压,持续导尿,完善术前准备工作,急诊行剖腹探查术;

3.告病危,密切注意观察患者生命体征及病情变化情况。 普通外科首诊,排除新冠肺炎后入院,科主任排除空腔脏器穿孔,转妇科,妇科急行腔镜探查术,妇科主任请普外主任一同上台探查,普外主任拒绝。 麻醉方式:气管内插管全麻(气管插管+静吸复合全麻)。 腔镜手术简要经过:患者仰卧位于手术台上,麻醉成功后,常规消毒铺巾,于脐孔作长约1CM切口,气腹针穿刺进腹,CO2充气,压力13mmHg,10mm穿刺针穿刺进腹。 探查见:腹腔暗红色积血约600毫升,子宫稍大于正常,子宫前壁距底部约3厘米处,见一破口,直径约2厘米,可见活动性出血,切口旁见一肿瘤,直径约3厘米,双侧附件外观结构无明显异常,子宫、附件、大网膜、肠管、腹膜等腹腔脏器表面满布淡黄色炎性分泌物,局部呈颗粒状。因为子宫穿孔处与肿瘤相距较近难以缝合,与患者家属沟通后剔除子宫肿瘤,1-0可吸收线缝合创面,检查创面无明显渗血,生理盐水,甲硝唑注射液反复冲洗盆腔,普外主任仍拒绝上台探查是否有妇科以外脏器穿孔,遂结束手术,术毕创面置塞必妥2支,清点纱布器械无误。术毕尿色清亮约900毫升。术毕血压120/60mmHg,心律90次/分钟,氧饱和度100%。术后告病重,术后行头孢哌酮他唑巴坦及奥硝唑抗感染治及对症治疗,术后患者出现发热、体温最高达38.9℃,自2020-04-18晚出现腹泻,次数多,稀水样大便,便不尽感,术后腹胀对症处理无明显好转,2020-04-20后穹窿置引流管,引流液体多,淡黄色,辅助检查:血常规:白细胞 17.2×10^9/L、电解质:钾 2.72 mmol/L。经后穹窿切开引流,量多,内有沉淀物,上腹部症状有所改善,下腹部症状无明显改善,肠鸣音微弱直至完全消失,普外主任仍排除肠穿孔,更换抗生素为泰能仍效果欠佳,患者仍发热后请上级医院普外科教授会诊后建议直接剖腹探查术。术中诊断:人工流产术后  子宫穿孔修补术后  子宫肿瘤剔除术后 腹腔感染  弥漫性腹膜炎  回肠穿孔  贫血  低蛋白血症 低钾血症 代谢性碱中毒(低氯低钾性碱中毒) 麻醉方式:气管内插管全麻(气管插管+静吸复合全麻)常规监测外,术中监测IBP,呼末二氧化碳分压  。 手术简要经过: 气插全麻,膀胱截石位,常规消毒铺巾。取右侧经腹直肌纵行切口,长约15cm,依次切开皮肤皮下,肌层,逐层进腹。见:末端回肠、乙状结肠、直肠、子宫粘连伴脓胎。钝性分离末端回肠、乙状结肠、直肠、子宫粘连并清理脓胎及腹盆腔积液。距回盲部80CM处回肠破裂直径约2.5CM,近端小肠扩张,子宫体积稍大,可见缝线,周围可见脓胎,未见明显穿孔,余未见异常。修剪小肠破口创缘后细丝线纵行全层间断缝合后浆膜化,检查缝合处肠管通畅,无出血,血运良好。稀释后活力碘生理盐水反复冲洗腹腔盆腔,吸尽冲洗液后仔细检查各脏器,肝胆胰腺,胃,大肠等无异常。确切止血后,清点器械敷料无误后置入引流管2根于直肠子宫凹陷,固定引流管,清点器械及敷料无误后,术创喷洒赛必妥预防粘连,逐层缝合腹部切口。无菌敷料包扎,术后心电监测、吸氧、抗炎、护胃、护肝、补液、对症支持治疗。注意患者生命体征、各引流管引流通畅情况及患者**排气、排便情况。妇科转普通外科。经过抗炎(泰能0.5q6h,静滴三天。头孢噻肟钠2g静滴q12h+甲硝唑氯化钠100ml静滴bid)调节酸碱失衡电解质紊乱静脉营养(白蛋白,去白细胞红细胞,病毒灭活冰冻血浆,脂肪乳氨基酸葡萄糖等)及护胃(奥美拉唑40mg)对症处理18天,患者痊愈出院。

诊断结果

人工流产后子宫穿孔;人工流产后肠穿孔;低蛋白血症;低钾血症;腹腔感染

【分析总结】


本例属于清宫术后子宫穿孔及回肠穿孔但回肠穿孔漏诊一周的病例。 可视人流术损伤子宫常见,但是导致回肠穿孔者罕见,静脉全麻下患者失去自保能力,术者及超声医生未能发现损伤是导致患者后续治疗的根源。 患者就诊及麻醉手术的轨迹如下:4月14日15:00,某卫生院静脉全麻(**0.05mg+丙泊酚120mg缓慢静注)下行可视取环及清宫术,术后苏醒感腹痛,回家休息。8小时后腹痛加剧,急往某二甲综合医院夜间急诊收普通外科,KUB空腔脏器穿孔,B超示陶氏腔积液,科主任排除肠穿孔,转妇产科。4月15日1:30妇产科急在插管全麻下行腔镜探查:子宫修补术+子宫肌瘤剔除术。建议普外主任继续探查遭拒。术后患者发热,腹痛,肠鸣音弱,最后消失。请普通外科会诊仍排除肠穿孔,继续抗炎等治疗,院内会诊后更换抗生素为泰能,效果欠佳。4月21日院际会诊,下午13:30剖腹探查发现回肠穿孔,急行回肠修补术及腹腔引流术,术后经过抗炎(泰能0.5q6h,静滴三天。头孢噻肟钠2g静滴q12h+甲硝唑氯化钠100ml静滴bid)调节酸碱失衡电解质紊乱静脉营养(白蛋白,去白细胞红细胞,病毒灭活冰冻血浆,脂肪乳氨基酸葡萄糖等)及护胃(奥美拉唑40mg)对症处理18天,患者5月10日痊愈出院。 患者经历三次手术,一次静脉全麻,两次插管全麻,麻醉过程均平顺,第二次探查术给予监测IBP呼末CVP等,并留置右颈内静脉给予静脉高营养,减轻患者痛苦。 本例两间医院两名医生一个操作失误(子宫穿孔肠穿孔),一个刚愎自用(肠穿孔漏诊一周),导致患者住院26天,遭受巨大痛苦和折磨,实属憾事。警示医务工作者需夯实基本功,加强医德修养,以患者为中心,全心全意为患者服务。

病例来源:爱爱医

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刘驻军 全科医师

这样的病例不多见啦,混合性大,牵扯科室多;再说那位普外科医生不应该拒绝会诊。 作为一名合格的医生,责任心一定强,不要喝大胆汤,希望能引起我们医生的重视,一人乐,不如众乐乐,帮助别人也是在帮助自己。

李秋月 妇泌尿科医师

外科不应拒绝会诊

李荣光 妇产科综合副主任医师

总结经验吧: 符合条件的人工流产还是药物比较安全! 如果妇科开腹手术 探查时也能检查肠管是否有穿孔,那时情外科主任就不会拒诊了。 那外科主任是什么让他这么自信呢,拿患者的生命开玩笑!

鞠现才 普通外科主任医师

排除空腔脏器穿孔的依据是啥,这样的外科主任太刚愎自用了吧!

鞠现才 普通外科主任医师

第二次腹腔镜手术漏诊,是你应该的。应该吸取教训。

陈英 护理咨询护师

为什么外科主任拒绝,

u****6 快问医生

普外科疾病本来就比较难诊断,特别是急性腹膜炎的病情,无论什么根据病情手术是最好的选择。

孔令民 妇产科综合副主任医师

深刻教训!

刘四云 普通外科主治医师

这个怎么说了,值得学习,但是普外科医生过于自信,同事妇产科医生疏忽大意,还有手术的妇产科医生难道学习的时候没有学普外科知识?执业医师没有考普外科?在普外科医生拒绝的情况下,粗步探查的记录也没有?防微杜渐。至少在我们这里来说估计又只有赔钱,还心力交碎。

张书远 普通内科医师

这普外主任真牛逼

陆毓娇 儿科综合医师

值得学习,同时也提醒了同仁们手术真的厂慎重又慎重

陆毓娇 儿科综合医师

第一次见人流术引起的肠穿孔的病例,

吴晓琴 普通外科副主任护师

临床上做人流需要动作轻柔,最好在彩超定位下就更安全,特别是术后腹痛难忍,一个考虑子宫穿孔,同时还要考虑动作粗暴引起的肠穿孔,术中应该探查是否有普外相关病症。

余丹 妇产科综合主治医师

这病历真的太有学习价值了。临床中不管大小手术或者诊疗要小心谨慎。对患者负责,对自己负责!

丁雪丽 妇产科综合副主任医师

为什么只能看评论,不能看病历呢?

d****g 新手达人

多思多想迈小步!

宋玉权 药剂科药师

false什么意思

高晓莉 皮肤科医师

为啥我看不到图片

周志坚 小儿外科医师

在我们的临床工作中,碰到最多的就是常见病,多发病,越常见的其实为不容忽视,不常见的反而引起我们重视。

甘树花 心血管内科主管护师

医务工作的耐心和细心的程度对工作有很大的影响。希望每一个工作人员在工作中尽心尽力,尽量不要给病人造成不必要的麻烦和损失。写得好,真实。

张玉: 学习了