主诉

车祸伤导致右侧小腿肿胀疼痛伴活动受限3小时

现病史

患者入院前3小时，因车祸伤致车祸伤导致右侧小腿肿胀疼痛伴活动受限。患者无昏迷史，无头晕头痛，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤过程能够回忆，受伤后急来我院急诊就诊，急诊查右小腿正侧位X光片示：右胫骨干近端粉碎性骨折，骨折明显移位。急诊以“右胫骨骨折”收住入院进一步诊治。患者自受伤以来，神志清，精神可，体重无著变，大小便未解。

既往史

患者既往体健，否认高血压病、糖尿病、心脏病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史和输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.8℃，P：89次/分，R：21次/分，BP：135/76mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清，急性面容，自主**，平车推入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧**正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律89次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统：左下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。右下肢未查 专 科 情 况：双侧髋关节及踝关节无明显压痛，右小腿近端肿胀明显，局部可有皮肤淤青，局部压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，右侧小腿活动受限，右侧足趾活动及感觉无异常，右侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。

辅助检查

右小腿正侧位X光片示：右胫骨干近端粉碎性骨折，骨折明显移位

初步诊断

右胫骨骨折

诊断依据

1.患者车祸外伤病史 

2.查体：双侧髋关节及踝关节无明显压痛，右小腿近端肿胀明显，局部可有皮肤淤青，局部压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，右侧小腿活动受限，右侧足趾活动及感觉无异常，右侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。 

3.右小腿正侧位X光片示：右胫骨干近端粉碎性骨折，骨折明显移位

鉴别诊断

1.髌骨骨折：多为跪地等外伤导致，髌骨部位明显压痛，膝关节屈伸活动受限，影像学表现为髌骨中断。 

2.病理性骨折：多为低能量损伤，患者既往可由疼痛肿胀，夜间疼痛，也可无任何症状。影像学表现为骨折部位有明显骨破坏表现。

诊治经过

患者入院后完善血常规、生化常规、凝血功能、胸片、心电图、腹部超声等检查，予以下肢石膏托外固定，术前予以氟比洛芬100mg静脉点滴，七叶皂苷钠20mg静脉点滴消肿，局部冰敷抬高患肢。排除手术禁忌症，在腰硬联合麻醉下行右胫骨骨折闭合复位髓内钉联合阻挡钉内固定术，手术顺利，术后安返病房，予以头孢呋辛钠1.5g静脉点滴抗炎，氟比洛芬100mg静脉点滴，七叶皂苷钠20mg静脉点滴消肿，术后嘱抬高患肢，主动行功能锻炼，定期采用碘伏伤口换药，2周后伤口拆线。

诊断结果

右胫骨骨折

胫骨近端粉碎性骨折为高能暴力损伤，软组织肿胀较为明显，并且骨折粉碎，切开复位对骨折断端影响太大，术后会导致骨折延迟愈合甚至不愈合的发生。弹性髓内钉可以表面对骨膜破坏，但是由于该例骨折在胫骨的近端，胫骨近端相对比较膨大，单纯的髓内钉固定后骨折断端仍有少量的向前后以及内外的微动或者成角，这样会影响骨折的对位对线，因此辅助阻挡钉来预防骨折断端的前后和内外移位。单纯的髓内钉固定主要是靠髓内钉的远近端两点维持稳定，阻挡钉可以增加骨折稳定的第三个点。阻挡钉的位置需要放置在骨折端骨皮质较少的一侧，也就是骨折的凹侧，这样才能预防骨折的移位和成角。