【病案介绍】
主诉
自幼主动言语少，情绪不稳、易发脾气2年余，加重2月
现病史
患者自幼少与别人讲话，只跟家人玩，学东西较同龄人慢，饿了不主动说，少主动提要求，缺少情感表达。平时表现好动，有时难以保持安静，不停活动。有时路过看到一样东西后，会重新跑回去看，重复多次。喜欢反复玩爸爸的耳朵。喜欢玩手机，强制拿掉手机时会**、发脾气。上小学一年级时老师诉其上课不遵守纪律、好动、学习成绩差，读完一年级后休学至今。2017-05哥哥去外地读书，2017-07患者渐起莫名出现烦躁、发脾气，表现为砸东西、**等，程度较轻。于2017-11-14至2017-11-25于昆明南大脑科医院住院治疗，当时诊断“精神发育迟滞”，予“小儿智力糖浆、地牡宁神口服液、多动宁胶囊、利培酮口服液0.5mg/n”治疗后好转出院。2018-09-06患者出现双下肢无力、无法站立，于2018-09-07至2018-10-11于昆明医科大学第一附属医院住院治疗，住院期间情绪显烦躁，经常发脾气，入院后查血常规示白细胞增高，脑脊液免疫球蛋白G 45.3mg/L，IgG指数 1.3，视频脑电图示背景节律较同龄儿童慢化，头颅MR示右侧顶叶皮层下异常信号，颈椎、胸椎、腰椎MR示多发脊髓内异常信号，考虑炎症所致。当时诊断“1、自身免疫性脑脊髓炎；2、器质性精神行为异常”，予头孢曲松、更昔洛韦联合抗感染，予免疫球蛋白治疗，甲强龙冲击治疗3轮，予奥氮平、舍曲林、吡拉西坦对症治疗后，患者双下肢活动如常并出院。出院后患者情绪烦躁加重，经常无明显诱因出现发脾气，用手拍打自己的腿，甚至用头撞墙，抓伤自己的皮肤，整个过程未出现意识不清、双目上视、二便失禁，持续20min至半小时后会自己慢慢平静下来。于2018-11-19至2018-11-27于昆明医科大学第一附属医院复查并住院治疗，诊断同前，予丙戊酸、奥氮平、舍曲林调节情绪，予口服**及硫唑嘌呤抑制免疫，予免疫球蛋白治疗，复查椎骨MR较前好转，脑脊液IgG指数 0.65。出院后情绪烦躁未见改善，家属为求进一步诊治来我院住院治疗。近期睡眠可，饮食、二便正常。
既往史
否认躯体疾病史,否认头颅外伤史,否认手术史,否认昏迷/抽搐史,否认性病史,否认传染病史,否认食物、药物过敏史,否认输血史,预防接种史规范 [补充说明] 。
个人史：兄弟姐妹共2人，排行第2。孕时母亲健康；孕期：足月；生产方式：顺产；出生时无窒息缺氧，Apgar评分不详。
家族史：父母两系三代中，否认有神经、精神疾病或免疫性疾病或其他遗传性疾病或与患者类似疾病的患者。
查体
T：36.6℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：100/60mmHg
T:36.6℃ ,P:78次/分,R:20次/分,BP:100/60/mmhg。双肺清音，未及干、湿啰音，心律齐，HR78 次/分，各瓣膜区未及杂音，腹软、无压痛。
神经系统检查：神清，双瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，双侧巴氏征、查多克征、普赛征（+），余病理征（-）。颈软，脑膜**征阴性。
精神检查：意识清，精神可，满月脸，接触被动、欠合作，不语，躺在床上自顾自玩手机，不搭理人，思维内容欠暴露，暂未引出幻觉、妄想症状。情绪不稳，拿掉手机后表现烦躁。好动，时不时站起来抓爸爸的耳朵。无自知力。
辅助检查
无特殊
【诊治过程】
初步诊断
1.童年孤独症；2.自身免疫性脑脊髓炎后。
诊断依据
1.患者为8岁男童，慢性起病，社会功能受损。
2.既往史、家族史无特殊，个人史：约24个月会说简单的词语，自小缺少情感表达。
3.病史中主要表现为自幼主动语言少，有社会交往与沟通能力障碍，语言交流障碍，情绪不稳，易发脾气，时有打自己等自伤行为。
4.体检及神经系统检查可见满月脸，双侧巴氏征、查多克征、普赛征（+）。
5.精神检查主要查及不语、不关注入、情绪不稳等症状。
鉴别诊断
1.双相情感障碍：支持点：患者情绪不稳、易发脾气2年余。不支持点：患者无心境高涨、夸大言语、精力增加等典型症状，仅表现为情绪不稳，故不考虑。
2.精神分裂症：支持点：患者行为紊乱，间有用手拍打自己的腿、用头撞墙、抓伤自己的皮肤等表现。不支持点：患者思维内容欠暴露，未引出幻觉、妄想症状，故暂不予考虑。
诊治经过
经三级医师查房后 明确诊断，治疗上在既往用药方案“丙戊酸钠缓释片 、奥氮平、舍曲林、**片及硫唑嘌呤”的基础上调整用药，予“利培酮片（维思通）0.5mgbid、丙戊酸钠缓释片0.25gbid”稳定情绪，**片及硫唑嘌呤沿用既往用量。经治疗后患者情绪较前稳定，出院时情况：患者仍少关注入，偶尔可作简单对答，自顾自玩手机，无明显躯体不适，睡眠、二便正常。精神检查：意识清，精神可，接触被动、欠合作，不语，不关注入，思维内容及内心情感体验欠暴露。情绪不稳，不满足其要求则表现易激惹。无自知力。
诊断结果
1.童年孤独症；2.自身免疫性脑脊髓炎后。
病例来源：爱爱医
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全部评论
童年孤独症现在不少，集聚5-8岁，原因不明
这－般都与家庭环境和家人管理有关，所以治疗需要家属与医生共同协作会更好。
很好的病例，在学习
而被诊断为童年孤独症，并且合并自身免疫性疾病。所表现的沟通能力和社会功能障碍，看来原生家庭的教育方式生长经历对他有着直接的影响。建议她出院后要进行心理疏导和心理行为行为干预，做家庭心理治疗比较好。
很好的病例分析，学习了
很好的病历分享！在临床上不多见！