陈仙萍内科-普通内科 副主任医师
更新时间：2021-11-17 14:37
【基本信息】男，83岁，退休
【发病原因】病因不明
【临床诊断】扩张型心肌病 心脏扩大 心房颤动 心功能IV级(NYHA分级)
【治疗方案】予以硝酸甘油泵入，速尿静注，ACEA口服治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】扩张型心肌病心功能不全
胸闷、气喘7年，加重一周
化学发光（阳城县肿瘤医院2019-12-14）：肌钙蛋白I0.17ng/ml，肌红蛋白186.50ng/ml，B型钠尿肽26880.50pg/ml↑，肌酸激酶同工酶12.25U/L；心电图:心房纤颤 心电轴左偏 心电图不正常 ST-T异常 心脏扩大？， 心脏彩超:左心右房扩大主动脉瓣关闭不全二尖瓣关闭不全， 三尖瓣关闭不全， 肺动脉高压 左心功能减低。 胸腔彩超:双侧胸腔均可见液性暗区，左侧液深0.9cm,右侧液深7.0cm.
1.病史：否认肝炎、结核等传染病，否认高血压、糖尿病等病史，否认手术外伤史，否认药物、食物过敏史，否认输血史。
2.症状：胸闷、气喘7年，加重一周。
3.体征：T：36.0℃ P：70次/分 R:25次/分 Bp:176/48mmHg 意识清晰，言语断续，口唇紫绀，颈静脉充盈，无怒张。右肺叩诊呈浊音，呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，无抬举性搏动，心尖搏动弥散，位于第6肋间隙左锁骨中线处，心界扩大，心律74次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等。主动脉瓣区可闻及舒张期2/6级杂音，三尖瓣区可闻及收缩期1/6级杂音，无传导，无心包摩擦音。脉搏短绌。腹软，肝脾于肋缘下未触及肿大。双下肢轻度水肿。
4.辅助检查：化学发光（阳城县肿瘤医院2019-12-14）：肌钙蛋白I0.17ng/ml，肌红蛋白186.50ng/ml，B型钠尿肽26880.50pg/ml↑，肌酸激酶同工酶12.25U/L；
心电图（阳城县肿瘤医院2019-12-14）：心房纤颤 心电轴左偏 心电图不正常 ST-T异常 心脏扩大？ 心脏彩超:左心右房扩大主动脉瓣关闭不全二尖瓣关闭不全， 三尖瓣关闭不全， 肺动脉高压 左心功能减低。 胸腔彩超:双侧胸腔均可见液性暗区，左侧液深0.9cm,右侧液深7.0cm.
1.慢性阻塞性肺疾病：多见于中老年人，有吸烟、慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期，查体有肺气肿体征。支气管舒张实验有助鉴别。
2.上气道阻塞：如支气管肺癌、结核等导致上气道狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音，胸片，CT等可明确诊断。
3.急性过敏性肺炎：可表现为突发的呼吸困难，多有粉尘短期大量接触史，查体无哮鸣音，脱离过敏源后可自行缓解，或激素治疗后缓解。肺功能表现为限制性通气功能障碍。
病例来源：爱爱医
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全部评论
典型病例，详细的很，学习了
病例从主诉到治疗，非常科学，治疗效果好，值的学习
扩心病，医学难题。***。
典型病例，学习了很长知识。
学习啦！扩张性心肌病的诊断有增长了知识开阔眼界
可应用沙库巴曲缬沙坦组成的新三角改善远期预后。
学习的本病例的诊断治疗，受益了。
扩张性心肌病的确困扰着患者，感谢同行分享
扩张性心肌病是以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病
病历总结治疗，结合临床，仪器检查，效果是明显的。效率是很好的！
扩张性心肌病，心功能不全，房颤，肺部感染，胸腔积液
慢性扩张性心功能不全
可以加用芪苈强心胶囊协助治疗
心衰，扩心
扩张性心肌病，心功能不全，房颤，肺部感染，胸腔积液
可考虑选用李可破格救心汤加减
扩张性心肌病，心功能不全，房颤，肺部感染，胸腔积液
慢性心力衰竭急性加重
扩张型心肌病，急性心力衰竭
看了上述病例，考虑患者扩张性心肌病，心房颤动，心功能不全，心力衰竭，以及双侧胸腔积液。病情较重。最好挂三甲医住院心内科住院给予规范治疗。