主诉

情绪不稳4年，凭空闻语、疑人害1年余，复发伴脾气大1周

现病史

患者4年前无明显诱因下称学习压力大，感到很烦躁，开学1周后要求休学，家属送其至当地心理医院求治，诊断不详，未予药物治疗。随后2年内患者自觉难以跟上学习进度而在家中休养，个人卫生尚可自理，偶帮忙从事家务。2年前，患者自觉精神好转，返校继续学习，家属对其住校情况了解欠详，学校老师反应患者学习成绩不行，认为不适合高考，期间患者曾出现兴奋话多、计划增多、消费增多，好购买古书籍，如《论语》、《诗经》以及一些关于佛教、哲学内容的书籍，伴精力旺盛，夜间看书至半夜1点多（宿舍要求11点关灯），隔日5-6点起床（其余人7点起床），醒后早上上课无精神疲倦，积极参加班级活动，症状持续约1个月，未诊治。1年前患者高考后无明显诱因下跳湖，溺水数秒后被路人救起，意识清晰，未前往医院诊治。1个月后，患者自认为没有遵守好佛教戒律而用刀切断右手小指，家属立即送当地医院行截止手术，术后当天患者签字出院，出院后用蜡烛烧断右手无名指，家属再次送其至医院行截肢手术。住院期间，患者渐起凭空闻声、凭空对答，称听到佛音，有时会受声音影去做事情，伴行为紊乱，有时放声高歌，当时立即其当地医院的精神科医师会诊，诊断为“抑郁症”，予药物治疗（具体药物不详）后病情未见好转，除凭空闻声等表现外，还出现多疑等表现，认为有人要伤害她，觉得自己和周围的朋友都会受到影响，10天后家属转诊治武汉京军医院住院治疗，诊断为“分裂情感性精神障碍”，予“利培酮max 4mg/d、喹硫平max 0.3g/d、苯海索”等药物对症治疗后痊愈出院。患者出院后自行规律服药，病情稳定，无凭空闻声等异常体验，于2018年底开始从事“麦当劳”职员工作，能胜任多个岗位，与家人、朋友相处无异常；间有心情低落，但持续时间短，可与家人分享内心体验。期间不断调整治疗方案，病情控制稳定，最终药物方案为“利培酮 3.5mg/d”。2019年7月，患者由于工作表现良好，调整职务后需要上夜班。2019年9月17号，患者在服药情况下病情波动，渐起情绪不稳，不愿意服药，有抠喉行为，自言自语，无故哭笑；在家中饮食睡眠不规律，不愿意进食家人做的饭菜，认为有毒，仅进食自己的零食，昼夜颠倒；伴脾气增大，容易激动、骂人，与同事发生矛盾。家人觉得病情严重，于2019-10-1送其至广药三院就诊，诊断同前，予“氟哌利多”肌注，另开服“奥氮平”等药物治疗，但患者不愿意服用口服药物。今家属觉其难以管理送其至我院门诊就诊，门诊评估患者有伤害他人安全的风险，拟“分裂情感性障碍”以“非自愿住院情形二”收入我科。近1个月，患者无高热、昏迷、抽搐，否认使用精神活性物质，否认头颅外伤，精神一般，饮食、睡眠如上所述，大小便正常。体重无明显变化。

既往史

既往患有“鼻窦炎”，发作时服用“顺尔宁”等药物。既往先后于当地医院行截止手术治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、肺结核等传染病史。否认头颅外伤史，否认输血史。对“青霉素”部分批号过敏。 个人史：足月顺产，出生时无窒息缺氧，自幼生长发育如常，无吸烟、饮酒嗜好，无精神活性物质使用史。平素性格内向，性格随和。 家族史：父母两系三代中，否认有神经、精神疾病或者类似疾病的个体。

查体

T：36.5℃，P：89次/分，R：18次/分，BP：123/78mmHg
查体合作，额头、四肢可见轻微皮损，无明显渗血渗液。右手无名指、小指缺如。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律89次/分，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，未触及腹部包块，肠鸣音正常。四肢活动正常，双下肢无水肿。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。四肢肌力检查不合作，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出；脑膜刺激征阴性。 精神检查：年貌相符、衣着整洁；意识嗜睡，接触被动、难以配合，定向力检查不合作。构音清晰，对答尚切题，注意力狭窄，多问少答，自我介绍时称自己叫“枯隆隆（音译）”，自己有多重人格，这是在一次下五指棋的时候发现的，以上名字是其中一个人格告诉自己的。面部表情平静，行检查时主动违拗，用手干扰医生。感知觉检查不合作。思维连贯，思维内容欠暴露。意志活动、记忆力、一般智能、自知力检查不合作。

辅助检查

初步诊断

分裂情感性障碍

诊断依据

患者系青少年女性，慢性发作性病程，发病间歇期社会功能尚可。本次因“情绪不稳4年，凭空闻语、疑人害1年余，复发伴脾气大1周”入院，既往外院诊断为“分裂情感性障碍”，予药物治疗后病情好转。入院查体、神经系统检查检查未见明显异常。本次精神检查不合作，定向力检查不合作。构音清晰，对答尚切题，注意力狭窄，多问少答，自我介绍时称自己叫“枯隆隆（音译）”，自己有多重人格，这是在一次下五指棋的时候发现的，以上名字是其中一个人格告诉自己的。面部表情平静，行检查时主动违拗，用手干扰医生。感知觉检查不合作。思维连贯，思维内容欠暴露。意志活动、记忆力、一般智能、自知力检查不合作。综上所述，根据ICD-10标准，诊断初步考虑为“精神障碍查因：分裂情感性障碍？”。

鉴别诊断

1.脑器质性精神障碍：患者既往无脑器质性疾病，入院体查无明显特殊发现，可能性不大，可完善头颅影像学检查后排除脑器质性疾病所致精神障碍的可能性。 

2.精神活性物质所致精神障碍：患者家属及患者本人均否认患者既往有精神活性物质使用史，可能性不大，基本排除。

诊治经过

入院后予完善各项相关检查：2019-11-21 性七:血清泌乳素 2384.57 ↑mIU/L。甲状腺超声：结节性甲状腺肿。头颅CT、心脏超声、泌尿系超声、消化系超声、TCD等检查未见明显异常。经三级医师查房后明确诊断为分裂情感性障碍，治疗上予利培酮7ml/d控制精神症状，予丙戊酸镁缓释片1g/d稳定心境，并联合8次MECT治疗控制病情。另予苯海索4mg/d抗锥体外系副反应、右佐匹克隆3mg/n辅助睡眠、辅助通便、营养神经等对症治疗，并辅以中医理疗辅助康复。今家属***办理出院手续，考虑患者目前病情稳定，评估无明显冲动伤人、毁物、自伤、**等风险，向家属交待出院相关注意事项，予办理手续。住院时间57天。

诊断结果

分裂情感性障碍

患者因“情绪不稳4年，凭空闻语、疑人害1年余，复发伴脾气大1周”来我院住院治疗，精神检查不合作，定向力检查不合作。构音清晰，对答尚切题，注意力狭窄，多问少答，自我介绍时称自己叫“枯隆隆（音译）”，自己有多重人格，这是在一次下五指棋的时候发现的，以上名字是其中一个人格告诉自己的。面部表情平静，行检查时主动违拗，用手干扰医生。感知觉检查不合作。思维连贯，思维内容欠暴露。意志活动、记忆力、一般智能、自知力检查不合作，完善相关躯体检查后排出脑器质性疾病以及躯体疾病的存在，无使用精神活性物质的情况，根据ICD-10诊断为“分裂情感性障碍”。 临床思考：患者起病年龄小，病情反复发作，需要维持治疗的时间更长一些，所以督促患者坚持服药至关重要，家人的帮助和支持必不可少，患者目前血清泌乳素水平较高，需要密切关注月经情况，门诊复诊期间注意躯体情况，如有变化及时调整药物治疗。