摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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脑梗塞溶栓成功1例

任风娥内科-神经内科 副主任医师

更新时间:2021-10-19 09:40

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病例摘要

【基本信息】男,69岁,教师

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.脑梗死 2.高血压1级 很高危

【治疗方案】给予阿替普酶50mg溶于0.9%氯化钠100m静脉溶栓治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】脑梗塞

【病案介绍】

主诉

口角右偏1小时

现病史

患者于入院前1小时劳累后出现口角右偏,视物成双,睡眠增多,无头痛、头晕,无耳鸣,无恶心、呕吐,无意识障碍及抽搐,在当地测血压160/95mmHg,口服降血压药物治疗(具体不详),疗效欠佳,为求进一步诊治急诊***,门诊查颅脑CT示右侧基底节区低密度灶,以“脑梗塞”收入我科。患者自发病以来,神志清,精神差,未进食水,大小便均未排解。

既往史

既往"脑梗塞"病史,未留有后遗症;否认高血压病、冠心病及糖尿病病史,否认慢性支气管炎病史,无肝炎、结核等传染病病史,无手术、外伤及药物过敏史,无输血史。

个人史

生于原籍,久居本地,未到过牧区疫区,无烟酒嗜好,无性病史。

查体

T:36.6℃,P:69次/分,R:20次/分,BP:147/74mmHg
神志清,全身皮肤粘膜无黄染,出血点,瘀斑及皮下结节,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无紫绀,颈软,甲状腺不大。双肺听诊呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。叩心界不大,心律69次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,软,无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未触及,全腹叩鼓音,移动性浊音阴性,肝区、脾区及双肾区无叩击痛,听诊肠鸣音正常存在。双下肢无指凹性水肿。专科查体:神志清楚,言语流利,自动体位,查体配合。五官端正,双侧眼裂等大,闭目有力,双瞳孔直径约2mm,对光反射灵敏,角膜反射存在,嗅觉无缺失,下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角向右偏,左侧鼻唇沟变浅,伸舌不偏,鼓腮有力对称,无声音嘶哑,饮水无呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。腹壁反射、趾反射等浅反射正常,双侧肱二、三头肌反射及跟膝腱反射均正常存在。左上肢肌力Ⅴ-级,余肢体肌力5级,四肢肌张力正常,Brudzinski征、Kernig征阴性,双侧Babinski征阴性,双侧hoffmann征阴性。双侧指鼻试验、轮替试验及跟膝胫试验正常。NIHSS评分:1分., mRs1分,ASPECTS评分|分。

辅助检查

颅脑核磁示右侧丘脑部位T1低信号,T2高信号,DWI高信号

【诊治过程】

初步诊断

1.脑梗死 2.高血压1级  很高危

诊断依据

1.患者急性起病;

2.症状表现为口角右偏,视物成双,睡眠增多;

3.血压:147/74mmHg,神志清楚,言语流利,自动**,查体配合。五官端正,双侧眼裂等大,闭目有力,双瞳孔直径约2mm,对光反射灵敏,角膜反射存在,嗅觉无缺失,下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角向右偏,左侧鼻唇沟变浅,伸舌不偏,鼓腮有力对称,无声音嘶哑,饮水无呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。腹壁反射、趾反射等浅反射正常,双侧肱二、三头肌反射及跟膝腱反射均正常存在。左上肢肌力Ⅴ-级,余肢体肌力5级,四肢肌张力正常,Brudzinski征、Kernig征阴性,双侧Babinski征阴性,双侧hoffmann征阴性。双侧指鼻试验、轮替试验及跟膝胫试验正常。NIHSS评分:1分.

鉴别诊断

1.脑出血:脑梗死有时与脑出血临床表现相似,但脑出血多于活动中起病、病情进展快、发病时血压明显升高提示脑出血,CT检查发现病变位高密度灶,可以明确诊断。本患者颅脑CT示基底节区低密度灶,可明确除外此病。 

2.脑栓塞:起病急骤、局灶性体征在数秒至数分钟达到高峰,常有栓子来源的基础疾病如心源性(心房纤颤、风湿性心脏病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎等)、非心源性(颅内外动脉粥样硬化斑块脱落、空气、脂肪滴等)。大脑中动脉栓塞最常见。此患者无上述病史,不符合该病。

诊治经过

给予查心电图,送验血常规、血糖、凝血五项、肝肾功、电解质、血脂等,待结果回报以指导进一步临床用药;2.神经内科护理常规,Ⅰ级护理,低盐低脂饮食,氧气吸入,留陪人;口服氯吡格雷片300mg、阿司匹林肠溶片 100mg 每晚一次以抗血小板聚集,阿托伐他汀钙片20mg降脂稳定斑块,静滴奥扎格雷、依达拉奉、银杏达莫、维生素C、B6,改善微循环,清除自由基等治疗,入院1小时后左侧肢体无力较前有所加重,左上肢肌力Ⅳ一级,左下肢肌力Ⅴ-级,口角右偏较入院时明显。入院心电图:窦性心律。血常规组合(抗凝血):WBC 9.83 *10~9/L↑、NEU% 86.51 %↑。葡萄糖(干化学)(抗凝血): 6.90 mmol/L↑。NIHSS评分:4分,考虑患者脑梗塞进展,评估患者无禁忌证后给予阿替普酶50mg溶于0.9%氯化钠100m静脉溶栓治疗,其中7.5mg在最初1分钟静脉推注,余量60分钟内静脉泵入,滴完6分钟患者感左侧肢体无力较前好转,四肢肢体肌力5级,肌张力正常,左侧Babinski征阳性,右侧Babinski征阴性。共住院14天病情好转出院。

诊断结果

1.脑梗死 2.高血压1级 很高危

【分析总结】


本例是缺血性卒中,系TOAST分型中的大动脉粥样硬化性脑梗塞,根据卒中mrs评分,NIHSS评分及ASPECTS评分无机械取栓指征,入院后给予阿托伐他汀调脂,阿斯匹林及氯彼格雷双抗治疗,|小时后患者病情较前进展,左侧肢体无力较前加重,NIHSS评分4分,给予阿替普酶溶栓治疗,患者溶栓结束后6分钟患肢肌力恢复正常。2018AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南将对于缺血性卒中发病3小时内的患者应该按照适应症、禁忌症严格筛选患者,尽快给予阿替普酶溶栓治疗(Ⅰ级推荐,A级证据),本患者就是及时阿替普酶溶栓获益的。

病例来源:爱爱医

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高聪 普通内科医师

低分子肝素钙,皮下注射

u****1 新手达人

轻度中风

u****9 快问医生

开始说:“额纹对称,鼻唇沟对称,接下来又说左侧鼻唇沟变浅”是不是有点矛盾”

贾文文 呼吸内科护师

低分子肝素钙,皮下注射

熊会凯 普通内科主治医师

脑梗塞患者,能够溶栓成功,并且没有其它不适症状,值得期待

王进林 普通内科副主任医师

有脑梗塞病史,平时应注意生活方式,同时应做好二级预防,如果没有禁忌应长期口服阿司匹林抗血小板。患者发病后诊断明确,溶栓及时,疗效满意,后期应做好康复治疗和长期抗血小板治疗。学习了!

张艳玲 普通内科医师

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巩守良 普通内科主治医师

**

张耀东 普通内科医师

**

孙秀娈 普通内科主治医师

学习了。

贾明真 普通内科主治医师

病历典型,治疗及时,学习了,谢谢分享!

艾伟真 神经内科副主任医师

**。受益匪浅。

张艳芳 普通内科主治医师

诊断明确,治疗及时,效果好。学习了。

崔帅 全科医师

学习了,谢谢。不过要提个醒后期准备去医保局解释吧,那帮爹可不饶你

朱军胜 急诊科主治医师

特别的好

陈静 普通内科主治医师

学习了,对进展性脑梗死的诊治有了学习。

李海涛 普通内科副主任医师

一定要掌握溶栓时间窗,再有就是科普宣传,提高全民卫生知识,使更多的病人尽早到达医院,尽早接受治疗

u****0 新手达人

学习了

朱陵群 中医神经内科主任医师

从发病到来医院就诊和进行治疗时的时间需要清楚,对能否进行溶栓很有帮助。

朱陵群 中医神经内科主任医师

学习了。