摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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切勿长期大量饮酒,酒精性肝硬化的危害难以想象

阚文军外科-普通外科 主任医师

更新时间:2021-12-04 15:06

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病例摘要

【基本信息】男,46岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】酒精性肝硬化,门静脉高压症,脾功能亢进,慢性胆囊炎

【治疗方案】予戒酒、高蛋白、高纤维素饮食,补充维生素B、C、K,转上级医院行脾切除术

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】酒精性肝硬化,门静脉高压症,脾功能亢进

【病案介绍】

主诉

腹胀、乏力、食欲不振、牙龈出血15天,黄疸6天

现病史

患者诉15天前无明显诱因出现腹胀,餐后为著,乏力,食欲不振,厌油腻,牙龈少量出血,可自止,并出现体重下降,无寒颤、高热、黄疸,无反酸,嗳气,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻、黑便,患者曾于当地诊断为“急性胃炎”,经输液治疗无好转(药名及剂量不详),6天前出现周身皮肤及巩膜黄疸,尿少色黄,无陶土样大便,仍无腹痛、寒颤、高热,为求进一步诊治来我院。

既往史

既往体健,否认手术史、外伤史及药物过敏史,否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。每日饮酒500毫升左右,持续10年。

查体

T:36.2℃,P:78次/分,R:20次/分,BP:130/70mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,步入病房,查体合作。全身皮肤粘膜无苍白,巩膜及皮肤黄染,皮肤弹性正常,未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称,无畸形。胸壁无静脉曲张,未及皮下气肿。胸式呼吸,呼吸运动双侧对称,肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常,无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 78次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹平坦,腹式呼吸无减弱,腹壁静脉无曲张,未见肠型及蠕动波,全腹无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾未及,叩移动性浊音阴性,肝区叩击痛阳性,肠鸣音4-6次/分,未闻及气过水声及金属音。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,四肢关节活动正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。

辅助检查

腹部B超示:肝脏大小正常,形态规整,被膜光滑,实质回声欠均匀,肝内胆管不扩张,肝内血管纹理清晰,门脉1.4cm,胆囊大小8.0cm*3.7cm,壁厚0.4cm,囊内未见明显异常回声,胆总管未见明显扩张。脾脏厚6.6cm,实质回声均匀,脾静脉1.0cm,胰腺、双肾、膀胱、前列腺未见异常。提示:肝实质回声欠均匀,门脉增宽,胆囊壁增厚,脾大。血常规示:中性粒细胞比率78.8%,淋巴细胞比率17.6%,血红蛋白157.00g/L,血小板50*10^9/L。生化回报示:总胆红素103.3umol/L,直接胆红素27.0 umol/L,间接胆红素76.3 umol/L。乙肝表面抗原,丙肝抗体阴性。

【诊治过程】

初步诊断

酒精性肝硬化,门静脉高压症,脾功能亢进,慢性胆囊炎。

诊断依据

1.中年男性,急性起病; 

2.患者诉15天前无明显诱因出现腹胀,餐后为著,乏力,食欲不振,厌油腻,牙龈少量出血,可自止,并出现体重下降,患者曾于当地诊断为“急性胃炎”,经输液治疗无好转(药名及剂量不详),6天前出现周身皮肤及巩膜黄疸,尿少色黄,无陶土样大便,既往每日饮酒500毫升左右,持续10年; 

3.查体:腹平坦,腹式呼吸无减弱,腹壁静脉无曲张,未见肠型及蠕动波,全腹无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾未及,叩移动性浊音阴性,肝区叩击痛阳性,肠鸣音4-6次/分,未闻及气过水声及金属音; 

4.腹部B超示:肝实质回声欠均匀,门脉增宽,胆囊壁增厚,脾大。血常规示:中性粒细胞比率78.8%,淋巴细胞比率17.6%,血小板50*10^9/L。生化回报示:总胆红素103.3umol/L,直接胆红素27.0 umol/L,间接胆红素76.3 umol/L,乙肝表面抗原,丙肝抗体阴性。

鉴别诊断

1.急性胃炎:患者腹胀、乏力、食欲不振、牙龈出血15天,黄疸6天,无返酸、嗳气。查体巩膜及皮肤黄染,全腹无压痛、反跳痛、肌紧张,胃镜检查可以鉴别。 

2.胆总管结石:多表现寒颤、高热、黄疸,肝区疼痛和肝肿大,可伴有恶心、呕吐、食欲减退和周身乏力,腹部B超或者CT示可以明确诊断。

诊治经过

患者入院后完善各项检查,予戒酒、高蛋白、高纤维素饮食,补充维生素B、C、K,患者要求上一级医院行脾切除术,转院治疗。

诊断结果

酒精性肝硬化,门静脉高压症,脾功能亢进,慢性胆囊炎。

【分析总结】


酒精性肝硬化是由于长期大量饮酒所致的肝硬化,一般于50岁左右发病,早期常无症状,以后可出现体重减轻、食欲不振、腹痛、乏力、倦怠、尿色深、牙龈出血及鼻出血,是酒精肝的终末阶段。酒精性肝硬化的发生与饮酒者的饮酒方式、性别、遗传因素、营养状况及是否合并肝炎病毒感染有关,其中女性饮酒者肝硬化发生率高于男性,每日饮酒比间断饮酒的危害性大,一次大量饮酒较分次少量饮酒的危害性大。治疗主要是戒酒,补充维生素B、C、K,如果出现脾功能亢进,行脾切除术。如果合并上消化道出血,行三腔两囊管压迫止血,及EVS治疗。

病例来源:爱爱医

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