摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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急性心肌梗死

原华英内科-普通内科 副主任医师

更新时间:2021-10-19 10:05

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病例摘要

【基本信息】女,81岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.急性心肌梗死 2.左房增大 3.二、三尖瓣返流(轻度) 4.心力衰竭 5.慢性支气管炎合并肺部感染 6.高血压3级 极高危 7.类风湿性关节炎 8.老年性骨质疏松 9、腔隙性脑梗死 10.慢性胃炎 11.低钠血症 12.脑卒中

【治疗方案】予以吸氧、平喘、利尿、扩血管、抗感染、抗血小板聚集、改善循环、扩冠、他汀类药等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】急性心肌梗死

【病案介绍】

主诉

慢性咳嗽、气喘20年,加重2天。

现病史

患者20年前感冒后出现阵发性咳嗽,咳痰,服消炎止咳药症状缓解,后反复发作,感冒或冬季易诱发,逐年加重。曾间断服“氨茶碱”,吸入“舒利迭”改善症状。2天前气喘突然加重,少量咳嗽,不能平卧,双下肢浮肿,服以上药物无明显改善,故入院。本次发病以来无头痛、发热、恶心、呕吐,无咯血、咳脓痰,无腹痛、腹泻。来时,患者精神食欲差,大便干,小便少。

既往史

平素身体健康,否认肝炎、结核等传染病史,40年前患肺结核,治愈。听力下降20年。患类风湿性关节炎20年,平素服“醋酸**片 5mg 1日2次”“雷公藤片 1次2片 1日2次”“正痛片 1日1-2片”,多次患急性胃粘膜病变住院治疗,慢性上腹部不适10年。患高血压病15年,血压最高180/100mmHg,目前服“尼群地平 10mg 1日2次”。2年前患腔隙性脑梗死;近2年间断胸痛、心悸,双下肢浮肿,平素服“阿司匹林肠溶片”“单硝酸异山梨脂缓释片 40mg 1日1次”“盐酸地尔硫卓 30mg 1日3次”“辛伐他汀 20mg 1日1次”“螺内酯 20mg 1日1-2次”。2年前腰背部疼痛,在我院诊断:老年性骨质疏松,平素服“骨化三醇0.25ug 1日1次”。否认糖尿病史,否认手术外伤史,否认药物、食物过敏史,否认输血史。

查体

T:36.2℃,P:102次/分,R:22次/分,BP:103/53mmHg
血氧饱和度92% 喘息貌。半卧位。双肺可闻及大量喘鸣音,右肺底可闻及中量湿啰音。心律102次/分,律齐,未闻及杂音。腹软,无压痛。双下肢浮肿(+)。

辅助检查

血常规:嗜酸性粒细胞比率0.2%,*红细胞压积26.80%,*血红蛋白82g/L,淋巴细胞比率8.1%,平均血红蛋白量23.9pg,平均血红蛋白浓度306g/L,红细胞平均体积78.10fL,单核细胞数1.59×10^9/L,中性粒细胞数14.19×10^9/L,中性粒细胞比率82.3%,血小板压积0.360%,*血小板351×10^9/L,*红细胞3.43×10^12/L,红细胞分布宽度16.9%,网织红细胞百分比2.00%,网织红细胞血红蛋白含量20pg,*白细胞17.2×10^9/L;电解质:*氯93.3mmol/L,离子钙1.39mmol/L;血凝:凝血酶时间10.2Sec,*活化部分凝血活酶时间24.4Sec,血浆D-二聚体0.90mg/L;即刻血糖:5.6mmol/L;2018-11-13,化学发光:B型钠尿肽>10000pg/ml,肌酸激酶同工酶8.61U/L,肌钙蛋白I3.08ng/ml,肌红蛋白303.10ng/ml;心电图示:窦性心动过速 心电轴正常 心电图不正常 急性心梗?

【诊治过程】

初步诊断

1.急性冠脉综合征 2.心力衰竭 3.慢性支气管炎合并肺部感染 4.高血压3级 极高危 5.类风湿性关节炎 6.老年性骨质疏松 7.腔隙性脑梗死 8.慢性胃炎

诊断依据

1.病史:40年前患肺结核。患类风湿性关节炎20年。慢性上腹部不适10年。患高血压病15年。2年前患腔隙性脑梗死;近2年间断胸痛、心悸。2年前腰背部疼痛,诊断:老年性骨质疏松。 

2.症状:慢性咳嗽、气喘20年,加重2天。 

3.体征:体温36.2℃ 脉搏102次/分 呼吸22次/分 血压103/54mmHg 血氧饱和度92% 喘息貌。半卧位。双肺可闻及大量喘鸣音,右肺底可闻及中量湿啰音。心律102次/分,律齐,未闻及杂音。腹软,无压痛。双下肢浮肿(+)。 

4.辅助检查:血常规:嗜酸性粒细胞比率0.2%,*红细胞压积26.80%,*血红蛋白82g/L,淋巴细胞比率8.1%,平均血红蛋白量23.9pg,平均血红蛋白浓度306g/L,红细胞平均体积78.10fL,单核细胞数1.59×10^9/L,中性粒细胞数14.19×10^9/L,中性粒细胞比率82.3%,血小板压积0.360%,*血小板351×10^9/L,*红细胞3.43×10^12/L,红细胞分布宽度16.9%,网织红细胞百分比2.00%,网织红细胞血红蛋白含量20pg,*白细胞17.2×10^9/L;电解质:*氯93.3mmol/L,离子钙1.39mmol/L;血凝:凝血酶时间10.2Sec,*活化部分凝血活酶时间24.4Sec,血浆D-二聚体0.90mg/L;即刻血糖:5.6mmol/L;2018-11-13,化学发光:B型钠尿肽>10000pg/ml,肌酸激酶同工酶8.61U/L,肌钙蛋白I3.08ng/ml,肌红蛋白303.10ng/ml;心电图示:窦性心动过速 心电轴正常 心电图不正常 急性心梗?心脏超声诊断: 左房增大 二、三尖瓣返流(轻度) 主动脉瓣钙化伴主动脉瓣返流(轻+)左心功能减低。

鉴别诊断

1.主动脉夹层:胸痛一开始达高峰,常放射至背、肋、腹、腰和下肢,两上肢血压和脉搏可有明显差别,无心肌坏死标记物升高,超声心动图有助诊断。 

2.急性肺动脉栓塞:表现为胸痛、咯血、呼吸困难和休克,但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进,颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等,心电图SⅠQⅢTⅢ,胸导联过度区左移,右胸导联T波倒置可资鉴别。 

3.急性过敏性肺炎:可表现为突发的呼吸困难,多有粉尘短期大量接触史,查体无哮鸣音,脱离过敏源后可自行缓解,或激素治疗后缓解。肺功能表现为限制性通气功能障碍。 

4.肺癌:多有吸烟史,可表现为咳嗽,痰中带血丝,血白细胞计数不高,并发感染时经抗感染治疗后胸片逐渐显现肿瘤阴影,或可见肺门淋巴结肿大,胸部CT,痰中找癌细胞有助确诊。 

5.急性肺脓肿:早期表现与肺炎相似,但随病程进展咳出大量脓臭痰为其特征,X线显示脓腔及气液平面有助鉴别。

诊治经过

予以吸氧、平喘、利尿、扩血管、抗感染、抗血小板聚集、改善循环、扩冠、他汀类药等对症治疗;来后予以“葡萄糖注射液 250ml +氨茶碱注射液  0.25 静滴 3天”“葡萄糖注射液 49ml+硝酸甘油5mg 泵入 2天”“** 10mg 静滴 2天“,后血压波动在105-100/70-60mmHg,2018-11-15”低分子肝素钙注射液 5000iu q12h 皮下注射”;2018-11-17,嗜睡,尿少。 脉搏120次/分, 血氧饱和度95% 可平卧。右前臂大片瘀斑。双肺可闻及中量喘鸣音,右肺底可闻及中量湿啰音。2018-11-17,血常规:*白细胞12.3×10^9/L;生化:C反应蛋白46.0mg/L;电解质:*钠129.7mmol/L,*氯81.4mmol/L;血凝:*纤维蛋白原含量5.24g/L,*活化部分凝血活酶时间57.8Sec,凝血酶时间94.9Sec,血浆D-二聚体0.66mg/L。化验提示感染存在,低钠血症;积极抗感染、补钠等对症支持治疗;停抗凝、抗血小板药物;予以浓氯化钠注射液静滴;2018-11-20,血常规:C反应蛋白15.4mg/L,超敏C-反应蛋白13.28mg/L;电解质:*氯91.3mmol/L,离子钙1.12mmol/L,*钠129.1mmol/L;化学发光:B型钠尿肽>10000pg/ml;仍予以小剂量利尿治疗;2018-11-22“葡萄糖注射液 100ml+新活素0.5mg”泵入连用三天,患者精神食欲欠佳,气喘稍减轻,2018-11-24晚10时突然出现言语不利,牙关僵硬。查体:体温37.2℃ 脉搏90次/分 呼吸20次/分 血压93/57mmHg 双肺可闻及少量喘鸣音,右肺底可闻及少量湿啰音。心律90次/分,律齐。不排除脑卒中。患者及家属放弃治疗,要求出院。

诊断结果

1.急性心肌梗死 2.左房增大 3.二、三尖瓣返流(轻度) 4.心力衰竭 5.慢性支气管炎合并肺部感染 6.高血压3级 极高危 7.类风湿性关节炎 8.老年性骨质疏松 9、腔隙性脑梗死 10.慢性胃炎 11.低钠血症 12.脑卒中

【分析总结】


予以吸氧、平喘、利尿、扩血管、抗感染、抗血小板聚集、改善循环、扩冠、他汀类药等对症治疗;来后予以“葡萄糖注射液 250ml +氨茶碱注射液  0.25 静滴 3天”“葡萄糖注射液 49ml+硝酸甘油5mg 泵入 2天”“** 10mg 静滴 2天“,后血压波动在105-100/70-60mmHg,2018-11-15”低分子肝素钙注射液 5000iu q12h 皮下注射”;2018-11-17,嗜睡,尿少。 脉搏120次/分, 血氧饱和度95% 可平卧。右前臂大片瘀斑。双肺可闻及中量喘鸣音,右肺底可闻及中量湿啰音。2018-11-17,血常规:*白细胞12.3×10^9/L;生化:C反应蛋白46.0mg/L;电解质:*钠129.7mmol/L,*氯81.4mmol/L;血凝:*纤维蛋白原含量5.24g/L,*活化部分凝血活酶时间57.8Sec,凝血酶时间94.9Sec,血浆D-二聚体0.66mg/L。化验提示感染存在,低钠血症;积极抗感染、补钠等对症支持治疗;停抗凝、抗血小板药物;予以浓氯化钠注射液静滴;2018-11-20,血常规:C反应蛋白15.4mg/L,超敏C-反应蛋白13.28mg/L;电解质:*氯91.3mmol/L,离子钙1.12mmol/L,*钠129.1mmol/L;化学发光:B型钠尿肽>10000pg/ml;仍予以小剂量利尿治疗;2018-11-22“葡萄糖注射液 100ml+新活素0.5mg”泵入连用三天,患者精神食欲欠佳,气喘稍减轻,2018-11-24晚10时突然出现言语不利,牙关僵硬。查体:体温37.2℃ 脉搏90次/分 呼吸20次/分 血压93/57mmHg 双肺可闻及少量喘鸣音,右肺底可闻及少量湿啰音。心律90次/分,律齐。不排除脑卒中。患者及家属放弃治疗,要求出院。

病例来源:爱爱医

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