摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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肾病综合症患者诊治过程小结

代相鹏骨科-骨外科 主治医师

更新时间:2022-01-15 11:28

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病例摘要

【基本信息】男,62岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.肾病综合症 2.高血压 3.胸腔积液

【治疗方案】予胸腔闭式引流、输血、补充白蛋白、降血压、激素抗炎等治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】肾病综合症

【病案介绍】

主诉

反复水肿5年,加重伴乏力半月

现病史

患者于5年前无明显诱因出现下肢水肿,伴纳差、乏力不适,始未重视,后症状加重,先后多次在市人民医院及南京等医院住院治疗,平时口服药物控制(具体药物详)病情不稳定,反复发作,半月前再次出现全身浮肿,乏力,纳差,今日来我院就诊,门诊以“肾病综合征”收入我科。入院证见:全身浮肿明显,散在皮下瘀斑,伴有乏力、纳差,二便未解。

既往史

肾病综合征5年,高血压病5年,否认冠心病、糖尿病病史:否认肝炎、结核等传染病史否认外伤、手术、输血史:否认食物、药物过敏史。

查体

T:36.6℃,P:82次/分,R:23次/分,BP:210/100mmHg
T:36.6℃,P:82次/分,R:23次/分,BP:210/100mmHg。神志清,精神差,全身浮肿,多处皮下瘀斑,颈软,右肺呼吸音弱,左肺呼吸音粗,可闻及少许湿性啰音.心脏听诊可,心律82次/分,律齐。腹膨隆,无压痛、无反跳痛,肝脾肋下未及,肝肾区无叩击痛,双下肢重度凹陷性水肿。

辅助检查

尿常规:潜血 3+ 葡萄糖 2+ 蛋白质3+ 生化:白蛋白 24.2 g/L β2微球蛋白19.36 mg/L 尿素氮22.68 mmol/L  总胆固醇6.10 mmol/L 血肌酐 823.0ummol/l 血清胱抑素测定3.41 mg/L    胸部CT检查示:大量胸腔积液。

【诊治过程】

初步诊断

1.肾病综合症 2.高血压 3.胸腔积液

诊断依据

根据患者既往病史,结合及全身水肿、蛋白尿、低蛋白血症等,及相应的化验检查,尿常规:潜血 3+ 葡萄糖 2+ 蛋白质3+ 生化:白蛋白 24.2 g/L  β2微球蛋白19.36 mg/L 尿素氮22.68 mmol/L 总胆固醇6.10 mmol/L 血肌酐 823.0ummol/l 血清胱抑素测定3.41  mg/L 胸部CT检查示:大量胸腔积液。基本可排除其他疾病,明确诊断。

鉴别诊断

肾小球肾炎:急性肾小球肾炎临床上常表现为急性发病,以血尿、蛋白尿、肾小球过滤减弱等,还伴有链球菌感染症状,通过相应的临床症状及血液、尿液检测可加以鉴别。

诊治经过

入院后完善相关辅助检查,患者现病情危重,贫血明显.大量胸腔积液.低蛋白血症,肝肾功能异常,给予胸腔闭式引流、输血、补充白蛋白、降血压、激素抗炎等治疗,注意观察尿量及电解质平衡,密切观察病情变化,经治疗患者血压控制稳定,水肿症状好转。

诊断结果

1.肾病综合症 2.高血压 3.胸腔积液

【分析总结】


肾病综合征是肾内科临床治疗中一种较为常见的肾脏疾病,其主要的临床症状为水肿、高血脂症、低蛋白血症以及大量蛋白尿等,病情较为严重患者出现无尿、浆膜腔积液等症状,严重时会威胁到患者的生命健康。目前研究认识到,肾病综合征患者的发病原因主要是受到炎症反应或免疫反应等所致。对  于肾病综合症的治疗, 通常会采取细胞毒性药物以及肾上腺皮质激素, 对于病症明显者,缓解症状见效快,  但亦有一定的不良反应。本例患者病情较重,需对症治疗,稳定正常生命体征,改善患者危重症状为主,患者经对症治疗,水肿症状好转,患者家属放弃治疗出院,可以的话,进一步治疗,可采用中医药治疗能够有效的避免产生毒副作用以及并发症情况,并可以显著  的提升机体免疫能力, 临床工作中可加以尝试。

病例来源:爱爱医

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孙铎 呼吸内科医师

学习了这个病理我学会了很多知识

孙铎 呼吸内科医师

学习了这篇文章,我感触很深学习。

张蕾 骨外科副主任护师

认真阅读了病历,了解了肾病综合征,鉴别诊断明确,收获满满!