马龙驹骨科-骨外科 副主任医师
更新时间：2021-11-12 10:08
【基本信息】女，45岁，农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】颅内感染 泌尿道感染 脑内出血后遗症 高血压 糖尿病
【治疗方案】局麻下行“头部清创+引流术”,手术后引流脑脊液，继续抗感染
【治疗结果】病情平稳转康复治疗
【病案重点】局麻下行“头部清创+引流术”,手术后引流脑脊液，继续抗感染
脑出血术后一月余伴发热
一般情况：神志：模糊，面容：无病容，体位：自主，步态：推入，检查合作程度：欠合作。 皮肤黏膜：皮疹：无，皮下出血：无，温湿度：正常，水肿：无，肝脏：无，蜘蛛痣：无。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结：无肿大。 头 颈 部：左额颞部颅骨缺失，骨窗稍彭隆，切口局部有脑脊液漏，脑脊液偏混浊，巩膜：黄染：无，瞳孔：等大等圆 2.5 mm，对光反射：正常。耳鼻：未见异常。唇：红润，咽：无充血。颈软，颈动脉：搏动正常，颈静脉：正常，气管：见陈旧术口，气管居中，甲状腺：正常，对称，弥漫性，质软，其他异常：无。 胸 部：胸廓对称无畸形，无反常呼吸，无压痛。肺：呼吸运动：正常，肋间隙：正常，叩诊：清音，听诊：呼吸音：清，啰音：无。心：心尖搏动位置：正常，触诊：震颤：无，叩诊：心浊音界未见异常，听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹 部：正常，柔软，手术瘢痕：无，压痛反跳痛：无，肝肾脏无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音未见异常。肛门直肠：痔核：无。 脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：无压痛，活动度：正常，四肢：右侧肢体偏瘫，活动少。 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：神志模糊，精神萎，自动睁眼（4），只能发音（2），按吩咐动作（6），GCS：12分，左额颞部颅骨缺失，骨窗稍彭隆，切口局部有脑脊液漏，脑脊液偏混浊，双瞳孔等大等圆，右侧直径约2.5mm，对光反射灵敏，左侧直径约2.5mm，对光反射灵敏，无外耳道出血，无鼻腔出血，眼球活动正常，嗅觉，视力，视野无法查，面部感觉正常，咀嚼有力，双额纹对称，口角无歪斜，粗测听力正常，悬雍垂居中，咽反射正常，吞咽、发音正常，混合性失语，伸舌不合作，颈无明显抵抗，右侧肢体肌张力下降，左侧肌张力正常，左侧肌力正常，右侧肢体肌力约2级。生理反射存在，病理反射未引出。
血常规:血红蛋白 100(g/L)↓,中性粒细胞% 0.807↑,淋巴细胞% 0.085↓,淋巴细胞# 0.60(*10^9/L)↓,红细胞压积 0.325↓,平均HGB浓度 308(g/L)↓； 头颅CT:开颅术后，局部脑膨出，左颞叶软化灶，左侧额颞部硬膜下积液
1.肺部感染:主要症状也是发热,但患者往往有咳嗽咳痰黄痰等呼吸道症状胸部,CT检查可鉴别，目前该患者无明显呼吸道症状，考虑可能性不大。
2.脑脓肿:脑内可见占位,周围水肿,往往头痛剧烈,头颅CT及磁共振可鉴别，该患者结合头颅CT检查，目前暂时不考虑。
3.泌尿系感染：由于患者长期卧床，有发生泌尿系感染的可能性，主要表现为尿急尿频尿痛等症状，需要结合尿常规以及尿培养和药物敏感试验排除。
病例来源：爱爱医
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分析的很好，值得大家学习。