主诉

外伤后头痛头晕伴胸痛77小时。

现病史

患者家属诉约77小时前自高处坠落后，意识不清，并出现恶心，呕吐6次，呕吐物为胃内容物，不含胆汁和咖啡样物，咳嗽、呼吸困难，无咳血，无寒颤、高热，无抽搐，经外院抢救治疗略好转，神志恍惚，恶心、呕吐消失，送至我院，经门诊以"重型颅脑损伤、骨盆骨折、2型糖尿病"收入院。

既往史

既往“慢性支气管炎”病史5年，“2型糖尿病史”1年，未监测血糖，未正规药物治疗，“高血压”病史1年，间断用药，“慢性病毒性丙型肝炎”5年，间断用药，否认“结核”及药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体

T：36.6℃，P：116次/分，R：22次/分，BP：175/110mmHg
T:36.6℃，P:116次/分，R:22次/分，BP:175/110mmHg。发育正常，营养中等，神志恍惚，平车推入病区，查体欠合作。部分运动性失语，全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝脏及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，各约2mm，对光反应迟钝。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。口唇红润，牙齿排列整齐，无龋齿、义齿，牙龈无溢脓，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体未见肿大，声音无嘶哑。余见专科情况。颈对称，颈略抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸活动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感，胸廓挤压征（+），两肺叩诊清音。双肺呼吸音增粗，可闻及痰鸣音。心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心律116次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，脐周可见青紫2处，各约直径1cm，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，腹部无压痛、无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝脾区无叩击痛，移动性浊音（－），无振水音；肠鸣音5次/分，**及外生殖器未见异常。脊柱四肢见专科情况。神经系统：见专科情况。 专科情况：双颞顶分别可见4.0*3.0cm头皮肿胀区，压痛，无波动及骨擦感。颈6椎体棘突轻叩痛，腰2～4椎体叩痛，骨盆挤压分离试验阳性，右肘及前臂内侧大面积青紫，肿胀，右上肢肌力3级，左上肢肌力3级弱，双下肢肌力1级，肌张力减弱，角膜反射、腹壁反射正常存在，肱二头肌、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常存在，双侧痛温觉，位置觉迟钝。Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Hoffmann征、Kernig征未引出。

辅助检查

CT回报示：右侧额颞顶骨骨板下条形高密度，考虑硬膜下或硬膜外血肿，左侧额颞顶区硬膜下积液，可疑左侧颞骨骨折，左侧颧弓骨折，左侧颧面部及颞顶部头皮软组织肿胀；蛛网膜下腔出血，右颞叶脑挫裂伤，双侧基底节区多发腔隙灶，脑萎缩，双侧上颌窦炎症，颈6右侧椎板骨折，颈6椎体右侧横突线状低密度，寰枢关节间隙不等距，颈椎退行性病变，双肺纹理增多，双肺索条，主动脉壁钙化，双侧胸腔积液，左侧第6、7、8肋骨腋段及第10肋骨背段骨折，左侧第2肋骨前段骨质扭曲，腰2-4双侧横突骨折，骨盆多发骨折。右侧胫骨平台撕脱骨折，右侧腓骨头骨折，右侧内踝骨折，右侧后踝撕脱骨折？

初步诊断

一、重型颅脑损伤1、脑挫裂伤2、右额颞顶硬膜下血肿3、左额颞顶硬膜下积液4、蛛网膜下腔出血5、颅底、颅面多发骨折6、双颞顶头皮挫伤

二、多发肋骨骨折，双侧胸腔积液

三、颈6椎板骨折？腰2～4横突骨折，脊髓损伤？

四、骨盆骨折五、2型糖尿病六、右侧胫骨平台撕脱骨折，右侧腓骨头骨折，右侧内踝骨折，右侧后踝撕脱骨折？

诊断依据

1.中年男性。急性起病； 2.外伤后头痛头晕伴胸痛约77小时； 3.神志恍惚，平车推入病区，颈略抵抗，胸廓挤压征（+），双肺呼吸音增粗，可闻及痰鸣音。双颞顶分别可见4.0*3.0cm头皮肿胀区，压痛，无波动及骨擦感。颈6椎体棘突轻叩痛，腰2～4椎体叩痛，骨盆挤压分离试验阳性，右肘及前臂内侧大面积青紫，肿胀，右上肢肌力3级，左上肢肌力3级弱，双下肢肌力1级，肌张力减弱，角膜反射、腹壁反射正常存在，肱二头肌、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常存在，双侧痛温觉，位置觉迟钝。Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Hoffmann征、Kernig征未引出。 4.CT示：右侧额颞顶骨骨板下条形高密度，考虑硬膜下或硬膜外血肿，左侧额颞顶区硬膜下积液，可疑左侧颞骨骨折，左侧颧弓骨折，左侧颧面部及颞顶部头皮软组织肿胀；蛛网膜下腔出血，右颞叶脑挫裂伤，双侧基底节区多发腔隙灶，脑萎缩，双侧上颌窦炎症，颈6右侧椎板骨折，颈6椎体右侧横突线状低密度，寰枢关节间隙不等距，颈椎退行性病变，双肺纹理增多，双肺索条，主动脉壁钙化，双侧胸腔积液，左侧第6、7、8肋骨腋段及第10肋骨背段骨折，左侧第2肋骨前段骨质扭曲，腰2-4双侧横突骨折，骨盆多发骨折。右侧胫骨平台撕脱骨折，右侧腓骨头骨折，右侧内踝骨折，右侧后踝撕脱骨折？

鉴别诊断

1.硬脑膜外血肿：头部外伤后出现进行性意识障碍，伴有剧烈头痛，恶心、呕吐，血压增高，呼吸和心律减慢，可以出现瞳孔改变，头颅CT表现为颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜或弓形高密度影可以鉴别。 

2.慢性硬脑膜下血肿：慢性硬脑膜下血肿，好发于老年人，多有轻微头部外伤史，部分患者无外伤，可能与营养不良、维生素C缺乏、硬脑膜出血性或者血管性疾病有关。

诊治经过

患者入院后予甘露醇注射液降颅压，抗生素预防感染，奥拉西坦营养脑细胞，维持水电解质及酸碱平衡治疗，右侧胫骨结节持续骨牵引。病情逐渐平稳，进行骨折内固定等治疗。

诊断结果

一、重型颅脑损伤1、脑挫裂伤2、右额颞顶硬膜下血肿3、左额颞顶硬膜下积液4、蛛网膜下腔出血5、颅底、颅面多发骨折6、双颞顶头皮挫伤 

二、多发肋骨骨折，双侧胸腔积液 

三、颈6椎板骨折？腰2～4横突骨折，脊髓损伤？ 

四、骨盆骨折 

五、2型糖尿病 

六、右侧胫骨平台撕脱骨折，右侧腓骨头骨折，右侧内踝骨折，右侧后踝撕脱骨折？

本例患者为坠落伤，伤情重，病情复杂，需首先治疗危及生命的疾病。脑挫裂伤是外力造成的原发性脑器质性损伤，即可发生于着力部位，也可在对冲部位。严重者脑皮质及其深部的白质广泛破裂、坏死，局部出血、水肿，甚至形成血肿，危及生命，降低颅内压，减轻脑水肿，是治疗的关键，同时补充热量，维持水电解质和酸碱平衡。急性硬脑膜下血肿，主要表现为持续昏迷或者昏迷进行性加重，可以出现瞳孔改变，头颅CT表现为脑表面新月形高密度,着力部位和对冲部位钻孔引流，能够取得良好效果。该例患者骨盆骨折，持续骨牵引，肺部护理困难，需严防坠积性肺炎发生。