主诉

男性,42岁岁,教师
高热、咽痛，牙龈出血1周。

现病史

患者诉1周前无明显诱因出现高热，体温最高达39.2℃，伴有寒颤，呈驰张热型，应用药物治疗后体温可降至正常，并出现咽部疼痛，牙龈出血，量不多，可自止，无鼻出血、尿血、便血，无头痛、头晕，并出现周身皮肤轻度外伤后即青紫，曾于当地诊断为“急性扁桃体炎”予口服药物治疗（药名及剂量不详），无好转，后出现乏力、头晕、心悸，气短，耳鸣、眼花、食欲减退，且进行性加重，无抽搐、胸闷，为求进一步诊治来我院，经门诊以“再生障碍性贫血”收住院。

既往史

既往体健，无手术史，外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T：36.3℃，P：96次/分，R：21次/分，BP：120/70mmHg
T:36.3℃，P:96次/分，R:21次/分，BP:120/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。贫血貌，全身皮肤粘膜苍白，无黄疸，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇苍白，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁红肿，悬雍垂居中，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，表面附着脓性分泌物，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双侧肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 96次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及， Murphy征阴性，麦氏点无压痛，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常，4-6次/分，未闻及气过水音及金属音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。

辅助检查

血常规示：白细胞1.01*10^9/L,中性细胞比率52.8%，淋巴细胞比率43.1%，中性细胞数0.53*10^9/L，淋巴细胞数0.44*10^9/L，单核细胞0.03*10^9/L，嗜酸性粒细胞0.01*10^9/L,红细胞2.54*10^12/L,血红蛋白77g/L,红细胞压积22.3%，血小板2*10^9/L。

初步诊断

1.再生障碍性贫血2.急性化脓性扁桃体炎

诊断依据

1.中年男性，急性起病； 

2. 高热、咽痛，牙龈出血1周； 

3. 贫血貌，全身皮肤粘膜苍白，无黄疸，结膜苍白，口唇苍白，心律 96次/分，咽后壁红肿，悬雍垂居中，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，表面附着脓性分泌物； 

4. 血常规示：白细胞1.01*10^9/L,中性细胞比率52.8%，淋巴细胞比率43.1%，中性细胞数0.53*10^9/L，淋巴细胞数0.44*10^9/L，单核细胞0.03*10^9/L，嗜酸性粒细胞0.01*10^9/L,红细胞2.54*10^12/L,血红蛋白77g/L,红细胞压积22.3%，血小板2*10^9/L。

鉴别诊断

1.骨髓增生异常综合征：MDS中的难治性贫血，有全血细胞减少，网织红细胞有时不高甚至降低，骨髓也可低增生，但是难治性贫血有病态造血现象，骨髓有核红细胞糖原染色阳性可以鉴别。

2.恶性组织细胞病：常有非感染性高热，进行性衰竭，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸、出血较严重，全血细胞减少可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，予抗感染，控制出血，纠正贫血，输浓缩红细胞、血小板，保护肝脏治疗，并给予免疫抑制及促进造血治疗，病情逐渐缓解。

诊断结果

1.再生障碍性贫血2.急性化脓性扁桃体炎

再生障碍性贫血是一种获得性骨髓造血功能异常衰竭症，发病急、症状重，主要表现为骨髓造血功能低下，全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征。慢性型多以贫血起病，出血、感染多不严重。发病因素中药物引起最为常见，其中氯霉素是最肯定的药物，其次是环境中的苯超标，尤其是装修污染，还有放射性电离辐射，病毒感染、继发于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、胸腺瘤的免疫抑制因素等等，随着近年来异基因造血干细胞移植和免疫抑制治疗逐步推广，患者预后明显改善，如治疗得当，多数患者可以缓解甚至治愈。