摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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再生障碍性贫血伴急性化脓性扁桃体炎1例

阚文军外科-普通外科 主任医师

更新时间:2021-09-10 09:07

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病例摘要

【基本信息】男,42岁,教师

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.再生障碍性贫血2.急性化脓性扁桃体炎

【治疗方案】予抗感染,控制出血,纠正贫血,输浓缩红细胞、血小板,保护肝脏治疗,并给予免疫抑制及促进造血治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】再生障碍性贫血伴急性化脓性扁桃体炎

【病案介绍】

主诉

男性,42岁岁,教师
高热、咽痛,牙龈出血1周。

现病史

患者诉1周前无明显诱因出现高热,体温最高达39.2℃,伴有寒颤,呈驰张热型,应用药物治疗后体温可降至正常,并出现咽部疼痛,牙龈出血,量不多,可自止,无鼻出血、尿血、便血,无头痛、头晕,并出现周身皮肤轻度外伤后即青紫,曾于当地诊断为“急性扁桃体炎”予口服药物治疗(药名及剂量不详),无好转,后出现乏力、头晕、心悸,气短,耳鸣、眼花、食欲减退,且进行性加重,无抽搐、胸闷,为求进一步诊治来我院,经门诊以“再生障碍性贫血”收住院。

既往史

既往体健,无手术史,外伤史及药物过敏史,否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T:36.3℃,P:96次/分,R:21次/分,BP:120/70mmHg
T:36.3℃,P:96次/分,R:21次/分,BP:120/70mmHg。发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。贫血貌,全身皮肤粘膜苍白,无黄疸,皮肤弹性正常,未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜苍白,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,眼球运动正常,光反射灵敏。耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,双侧听力粗测正常。鼻无畸形,鼻腔粘膜无充血、水肿,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,各副鼻窦无压痛。口唇苍白,颊粘膜无溃疡、白斑,伸舌居中。咽后壁红肿,悬雍垂居中,双侧扁桃体Ⅱ°肿大,表面附着脓性分泌物,喉发音清晰。颈软,未见颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形。胸壁无静脉曲张,未及皮下气肿。胸式呼吸,双侧呼吸动度一致,肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱,无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音,肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双侧肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 96次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及逆蠕动波,腹肌软,全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及, Murphy征阴性,麦氏点无压痛,肝肾区无叩击痛,叩诊无移动性浊音,肠鸣音正常,4-6次/分,未闻及气过水音及金属音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,四肢关节活动正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。

辅助检查

血常规示:白细胞1.01*10^9/L,中性细胞比率52.8%,淋巴细胞比率43.1%,中性细胞数0.53*10^9/L,淋巴细胞数0.44*10^9/L,单核细胞0.03*10^9/L,嗜酸性粒细胞0.01*10^9/L,红细胞2.54*10^12/L,血红蛋白77g/L,红细胞压积22.3%,血小板2*10^9/L。

【诊治过程】

初步诊断

1.再生障碍性贫血2.急性化脓性扁桃体炎

诊断依据

1.中年男性,急性起病; 

2. 高热、咽痛,牙龈出血1周; 

3. 贫血貌,全身皮肤粘膜苍白,无黄疸,结膜苍白,口唇苍白,心律 96次/分,咽后壁红肿,悬雍垂居中,双侧扁桃体Ⅱ°肿大,表面附着脓性分泌物; 

4. 血常规示:白细胞1.01*10^9/L,中性细胞比率52.8%,淋巴细胞比率43.1%,中性细胞数0.53*10^9/L,淋巴细胞数0.44*10^9/L,单核细胞0.03*10^9/L,嗜酸性粒细胞0.01*10^9/L,红细胞2.54*10^12/L,血红蛋白77g/L,红细胞压积22.3%,血小板2*10^9/L。

鉴别诊断

1.骨髓增生异常综合征:MDS中的难治性贫血,有全血细胞减少,网织红细胞有时不高甚至降低,骨髓也可低增生,但是难治性贫血有病态造血现象,骨髓有核红细胞糖原染色阳性可以鉴别。

2.恶性组织细胞病:常有非感染性高热,进行性衰竭,肝、脾、淋巴结肿大,黄疸、出血较严重,全血细胞减少可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查,予抗感染,控制出血,纠正贫血,输浓缩红细胞、血小板,保护肝脏治疗,并给予免疫抑制及促进造血治疗,病情逐渐缓解。

诊断结果

1.再生障碍性贫血2.急性化脓性扁桃体炎

【分析总结】


再生障碍性贫血是一种获得性骨髓造血功能异常衰竭症,发病急、症状重,主要表现为骨髓造血功能低下,全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征。慢性型多以贫血起病,出血、感染多不严重。发病因素中药物引起最为常见,其中氯霉素是最肯定的药物,其次是环境中的苯超标,尤其是装修污染,还有放射性电离辐射,病毒感染、继发于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、胸腺瘤的免疫抑制因素等等,随着近年来异基因造血干细胞移植和免疫抑制治疗逐步推广,患者预后明显改善,如治疗得当,多数患者可以缓解甚至治愈。

病例来源:爱爱医

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全部评论

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邓玉霞 神经内科主任医师

不错,学习了,长知识,再障临床上不少见,主要症状大多数是一样的,少数有所不同,一个医生至少要通过共性的症状,有这方面的考虑!

吴建伟 普通内科医师

学习了,很不错的病历

葛春艳 护理咨询护师

看了以上的分享真是受益匪浅,希望多多看到。

孟庆杰 中医内科副主任医师

非常的受益,很希望多看些这样的知识分享。

李效清 康复科主治医师

学习了,希望患者早日康复

于生才 急诊科副主任医师

感谢楼主的分享,很好的病例。

姚敏 普通外科主任护师

谢谢分享,值得学习!

梅燕 心理咨询科国家二级心理咨询师

不做骨髓穿刺图片检查就诊断为再障,感觉不妥当。本案例中白细胞总数明显降低,淋巴细胞比例相对增高,建议做血涂片检查以及流式细胞仪检查排除白血病

田敏 普通外科医师

感恩分享,学习了,获益良多。

赵连江 普通内科主任医师

谢谢您分享了。我们学习知识了。

段芬 妇科主治医师

不错的一粒病历,受益匪浅。

郭文萍 普通内科副主任护师

努力学习,提高业务能力

胡爱荣 护理咨询副主任护师

学习了,长知识了,很好病例,谢谢分享!

杨翠然 妇产科医师

学习了再生障碍性贫血!非常感谢!

李宁 妇产科综合主治医师

谢谢分享,受益匪浅。

王培军 性病科主治医师

学习了,谢谢楼主的分享!

张彦艳 妇科主管护师

病例分析的比较详细,值得学习,谢谢爱爱医。

刘光景 中医综合科医师

学习了再生障碍,受益匪浅。

李梅丽 中医综合科主治医师

**,学习了!

张樱子 血液内科主治医师

不错的病历啊,年轻女性再生障碍性贫血,学习了