摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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慢性失血导致缺铁性贫血的典型病历小结

阚文军外科-普通外科 主任医师

更新时间:2022-01-17 09:45

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病例摘要

【基本信息】女,22岁,农民

【发病原因】慢性失血

【临床诊断】1.失血性贫血 2.I期内痔

【治疗方案】予应用止血药物及直肠内应用栓剂治疗,并补充铁剂,后给予维生素12注射液肌注,叶酸片口服等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】失血性贫血

【病案介绍】

主诉

便血半个月,乏力、头晕、心悸 1周。

现病史

患者诉半个月前辛辣饮食后出现拍便后出血,呈喷射状,色鲜红,每次约100毫升左右,可自行停止,曾于当地诊断为“I期内痔”,予口服及外用药物治疗(药名及剂量不详),无好转,1周前出现乏力、头晕、心悸,气短,伴耳鸣、眼花、食欲减退,无头痛,抽搐、胸闷,为求进一步诊治来我院,经门诊以“贫血”收住院。

既往史

既往体健,无手术史,外伤史及药物过敏史,否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T:36.3℃,P:106次/分,R:22次/分,BP:120/70mmHg
T:36.3℃,P:106次/分,R:22次/分,BP:120/70mmHg。发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。贫血貌,全身皮肤粘膜苍白,无黄疸,皮肤弹性正常,未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜苍白,口唇苍白,双肺叩诊清音,肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双侧肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 106次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及逆蠕动波,腹肌软,全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及, Murphy征阴性,麦氏点无压痛,肝肾区无叩击痛,叩诊无移动性浊音,肠鸣音正常,4-6次/分,未闻及气过水音及金属音。外生殖器未见异常,截石位3、7、11点齿线处可见痔粘膜充血水肿,触之易出血。脊柱四肢无畸形,四肢关节活动正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。

辅助检查

血常规示:白细胞5.45*10^9/L,红细胞2.25*10^12/L,血红蛋白64g/L,红细胞压积20.8%,平均血红蛋白浓度30.5g/L,血小板229*10^9/L。

【诊治过程】

初步诊断

1.失血性贫血 2.I期内痔

诊断依据

1.青年女性,急性起病; 

2. 便血半个月,乏力、头晕、心悸 1周; 

3. 贫血貌,全身皮肤粘膜苍白,无黄疸,结膜苍白,口唇苍白,心律 106次/分,截石位3、7、11点齿线处可见痔粘膜充血水肿,触之易出血; 

4. 血常规示:白细胞5.45*10^9/L,红细胞2.25*10^12/L,血红蛋白64g/L,红细胞压积20.8%,平均血红蛋白浓度30.5g/L,血小板229*10^9/L。

鉴别诊断

1.铁粒幼细胞性贫血:遗传或者不明原因的红细胞铁利用障碍性贫血,表现为小细胞性贫血,但血清铁蛋白浓度增高,骨髓小粒含铁血黄素颗粒增多、铁粒幼细胞增多,血清铁饱和度增高,总铁结合力不低可以鉴别。 

2. 造血系统肿瘤性疾病:如急性非淋巴细胞白血病M6型、红血病、骨髓增生异常综合征,骨髓可见巨幼性改变等病态造血现象,叶酸、维生素B12水平不低且补之无效可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查,予应用止血药物及直肠内应用栓剂治疗,并补充铁剂,后给予维生素12注射液肌注,叶酸片口服,病情逐渐好转,复查血常规示:白细胞6.15*10^9/L,红细胞4.25*10^12/L,血红蛋白118g/L,红细胞压积38%,平均血红蛋白浓度330g/L。痊愈出院。

诊断结果

1.失血性贫血 2.I期内痔

【分析总结】


失血性贫血根据失血速度分为急性和慢性,根据失血量分为轻、中、重度,根据失血的病因分为出凝血性疾病如特发性血小板减少性紫癜、血友病、严重肝病等,和非凝血性疾病如肿瘤、结核、支气管扩张、消化性溃疡、痔疮、泌尿生殖系统疾病。本例患者由于进食辛辣导致内痔出血,最终导致贫血,经过积极止血等治疗,出血停止,后补充铁剂治疗有效。慢性失血性贫血往往合并缺铁性贫血,在补充铁剂的同时,根据化验结果补充叶酸和维生素B12,避免因纠正贫血过程中出现相对性叶酸和维生素B12不足。

病例来源:爱爱医

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全部评论

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吴俊满 普通内科主任护师

很好的病例分析,值得拥有

徐晓荣 性病科医师

谢谢分享,学了不少知识

张晓辉 药剂科副主任药师

谢谢分享,写的很好!

包桂菊 药剂科主管药师

谢谢分享,受益匪浅,不锁的病例

阮春香 普通内科主任护师

谢谢分享,受益匪浅,辛苦了

赵龙江 药剂科药师

很好的病例,值得学习。

赵龙江 药剂科药师

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李玲敏 中医综合科医师

谢谢分享,又学到了不少知识!

谭秀玉 普通外科副主任护师

典型病例,谢谢分享!

宁振刚 整形外科主任医师

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邓海燕 妇产科综合主治医师

结合理论知识,在临床实践中总结经验。

崔志军 普通内科医师

好好学习,天天上班!

齐芳 妇科医师

很不错的病例,又长见识了。

王劲亮 医学影像科副主任医师

经典病例,平时容易忽视的症状,对身体带来巨大的疾患,受益匪浅。

吴建伟 普通内科医师

不错的病历,值得学习

刘会云 妇科医师

感谢详尽的病历分享,很受用,学习了。

卢丽娜 妇产科综合医师

从病历当中学习了不少知识,受益匪浅。

崔秀梅 妇产科综合医师

谢谢分享!很实用,学习了!

刘红 普通内科医师

认真学习病历,学到了不少的东西。

聂兴 内分泌科副主任医师

感谢详尽的病历分享,很受用,学习了。