摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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小儿患轮状病毒性胃肠炎合并心肌损害个人治疗经验小结

张素菊妇产科-妇科 主治医师

更新时间:2024-02-20 10:00

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病例摘要

【基本信息】女,9个月,居家儿童

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.轮状病毒性胃肠炎 2.心肌损害

【治疗方案】补液维持电解质、纠酸维持酸碱平衡,口服地衣芽孢杆菌调节肠道菌群,口服蒙脱石散保护肠粘膜等治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】1.轮状病毒性胃肠炎 2.心肌损害

【病案介绍】

主诉

解稀烂水样便4天。

现病史

家属诉因天气冷暖变化无常,患儿衣服增减不慎,于4天前开始解稀烂水样便,每日十余次,每次量少许到60ml不等,色黄,偶见少许粘液,无脓血便,便前便后无异常哭闹现象,病初有呕吐,无喷射样呕吐及咖啡样物,伴有发热,在家自测体温最高达38.3℃,无恶寒,无抽搐。发病后无咳嗽、咳痰,无鼻塞流涕等症状。病后至我院门诊就诊,予查血常规:WBC10.22×10^9/L,NE75.5%,LY14.6%,RBC4×10^12/L,Hb112g/L;CRP正常;予“克林霉素、炎琥宁、西咪替丁”静滴及“阿奇霉素、参苓白术颗粒、双山颗粒”口服治疗,用药后患儿体温降至正常,已无呕吐,但仍解稀烂水样便,遂来我院门诊复诊而收入住院进一步诊治。入院症见:无发热,今日解6次稀烂水样便,色黄,每次量约10-40ml,偶见少许粘液,无脓血便,无呕吐,无明显口渴思饮,无咳嗽,无恶寒,食纳少,寐欠安,小便量减少,哭时有泪,口唇湿润,无异常烦躁不安。

既往史

既往史:既往无特殊病史。否认“肺炎”、“先天性心脏病”等病史,否认“水痘”、“麻疹”等传染病史,否认外伤、手术史及输血史,否认药物过敏史。按时接受各种计划免疫接种。 个人史:孕足月顺产出生,出生时一般情况可,无窒息、抢救史,无黄疸光疗史,按时添加辅食,3月会抬头,7月会坐,8个月会爬,生长发育基本同正常同龄儿。 月经婚育史:月经未来潮,未婚未育。 家族史:父母体健,非近亲婚配,否认家族遗传性及传染性病史。

查体

T:36.6℃,P:126次/分,R:31次/分,BP:未查mmHg
一般情况:神清,精神尚可,发育尚好,营养中等,查体不合作。 皮肤粘膜:全身皮肤粘膜无黄染,皮肤弹性可,无皮下出血点,无疱疹。 淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官:头颅外形无畸形,巩膜无黄染,双侧瞳孔直径等大,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无溢脓,鼻外形无异常,无鼻翼煽动。咽红,口腔无疱疹。 颈部:颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。 胸部: 胸廓:外形无畸形,两侧对称。肋间隙正常,无扁平胸、鸡胸及漏斗胸,运动正常。吸气三凹征(-)。 肺脏:两侧呼吸运动度相等,双侧触觉语颤对称,双肺叩诊清音,听诊双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音。 心脏:心前区无隆起,无抬举样搏动,心尖搏动范围无弥散,无心包摩擦感,HR126次/分,律齐,未闻及早搏,心音有力,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。 周围血管征:无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉,动脉无异常搏动。 腹部:腹平软,未见胃肠形及蠕动波,肝脾肋下未触及,腹水征(-),肠鸣音活跃。 外生殖器、肛门、会阴:会阴、尿道口无红肿,肛周无疱疹。 脊柱四肢:脊柱四肢无畸形,关节活动自如,双下肢无水肿,双手足无疱疹。 神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

入院4天前查: 1、血常规:WBC10.22×10^9/L,NE75.5%,LY14.6%,RBC4×10^12/L,Hb112g/L; 2、C反应蛋白:正常

【诊治过程】

初步诊断

1.小儿腹泻病(病毒性胃肠炎?) 2.心肌损害

诊断依据

1.解稀烂水样便4天,有低热(体温最高38.3℃),经抗菌素治疗后腹泻症状无明显缓解。 

2.入院前血常规WBC10.22×109/L,NE75.5%,LY14.6%,RBC4×1012/L,Hb112g/L;CRP正常。 

3.查体:心律及脉搏126次/分,呼吸31次/分。肠鸣音活跃。

鉴别诊断

鉴别诊断方面主要和以下疾病进行鉴别: 

1.细菌性痢疾:常有流行病学病史,起病急,全身症状重。大便次数多,量少,排脓血便伴里急后重,大便显微镜检查有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞,大便细菌培养有痢疾杆菌生长可确诊。 

2.坏死性肠炎:中毒症状较严重,腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热,大便暗红色糊状,渐出现典型的赤豆汤样血便,常伴休克。腹部立、卧位X线摄片呈小肠局限性充气扩张,肠间隙增宽,肠壁积气等。 

3.生理性腹泻:多见于6个月以内婴儿,常有湿疹,生后不久即出现腹泻。除大便次数增多外,无其他症状,食欲好,不影响生长发育。

4.非感染因素导致的腹泻相鉴别:如饮食因素:喂养不定时、饮食量不当,突然改变饮食品种等,通过了解喂养史可以鉴别。过敏性腹泻:有对牛奶或者大豆等特定食物的过敏史等。寄生虫性腹泻等。

诊治经过

1.入院后予复查血常规,有利于判断是否病毒感染。粪便腺病毒抗体测定、粪便人轮状病毒抗原测定以判断是否病毒感染。二便常规了解有无消化不良性腹泻以及寄生虫性腹泻。查C反应蛋白、肝肾功能、心肌酶、G6PD、电解质检验以帮助诊断和了解患者病后身体的基本情况,利于临床选择适当以及安全的药物用于治疗。检验结果轮状病毒抗体检测为阳性。 

2.药物治疗方面:因患儿腹泻时间较久,进食不好,入院后根据患儿腹泻的特点,考虑轮状病毒感染导致腹泻的可能性较大,但是该病目前无特效药,治疗上主要是补液维持电解质、纠酸维持酸碱平衡,口服地衣芽孢杆菌调节肠道菌群,口服蒙脱石散保护肠粘膜等治疗,以及中成药醒脾养儿颗粒健脾止泻治疗。一般病程为一周左右。 

3.其他非药物性治疗方面:给患儿艾灸神阙穴,中脘穴以及天枢穴艾灸,每天一次,可以起到调理脾胃止泻,改善消化功能,增强体质以抗病的作用。 

4.饮食方面:注意适当控制饮食,减轻胃肠负担,避免进食生冷食物。   患儿入院治疗期间均无发热症状。入院后经以上用药治疗第五天始患儿即已不再有腹泻表现,大便2次,为稍烂便状,已无稀水样便。于入院第6天痊愈出院。

诊断结果

1.轮状病毒性胃肠炎 2.心肌损害

【分析总结】


1.病毒性胃肠炎是由多种可致腹泻的病毒引起常见的急性胃肠道传染病,可引起肠粘膜吸收功能障碍,导致不同程度的高渗性腹泻,小肠的病理变化一般在2周内自愈,临床表现主要有发热、恶心、呕吐、腹泻以及排水样便或者稀便。常见的致病病毒为轮状病毒,诺如病毒以及腺病毒。主要经粪口途径传播,本例患儿9月龄,如果手卫生没有做好,会经常拿各种物品放入口中吸吮啃咬,而容易接触病毒而导致感染的发生。目前限于实验室检测技术,病毒性胃肠炎中的许多病毒还难以从临床标本中检测出,因此诊断上主要依据流行病学特征、自限性临床表现及非炎症性的粪便镜检结果供诊断。实验室检查外周血白细胞多数正常,少数可减少或者轻度增多,粪便常规镜检中一般极少有白细胞。本例患儿发病初有白细胞增高的表现,但是入院后复查白细胞已经降到正常水平,粪便镜检也未见有白细胞。患儿入院后做了粪便中腺病毒以及轮状病毒的检测,测出轮状病毒抗体阳性,据此可确诊为病毒性胃肠炎。 

2.轮状病毒感染好发于秋冬季节,而肠腺病毒感染的发病高峰则无明显季节性。易感者多为婴幼儿及少儿,成人感染发病者则较少。 

3.轮状病毒胃肠炎:感染后潜伏期一般为1~3天,主要症状为发热、呕吐、腹泻;大便呈水样、不含粘液或脓液;腹泻严重者可出现脱水、电解质紊乱及酸中毒。少数有咳嗽、流涕等呼吸道症状。成人病情则较轻,多数仅有轻度腹泻以及腹痛,解稀便等。发病后病程一般5~7天。本例患儿有较典型的轮状病毒胃肠炎的症状表现:初有低热,有呕吐,有水样便状腹泻,结合血常规以及粪便常规白细胞无异常,粪便轮状病毒抗原阳性即可确诊。 

4.治疗上因对病毒无特殊药物可用,一般是进行补液,纠正酸碱平衡以及营养支持等对症治疗。感染具有自限性,患儿从发病自痊愈共9天,入院后治疗5天即痊愈。

病例来源:爱爱医

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