【病案介绍】
主诉
白带增多2年，下腹隐痛不适10天
现病史
患者平素月经规则， 14岁月经初潮，周期27天，每次7天 ，量中，暗红色，无痛经。患者2年前自觉白带增多，无异味，无下腹胀，腰胀，外阴瘙痒等不适，未做诊治。于2019年03月14日到我院就诊，门诊检查宫颈TCT良性反应性改变（轻度炎症）有细胞增生，建议活检或HPV检查。**镜检查：未见明显异常。宫颈活检：慢性子宫颈炎伴高级别鳞状上皮内病变（CINⅡ级-Ⅲ级）。今入院要求手术治疗，门诊检查后以" 宫颈CINⅡ-Ⅲ级"收入院。发病期间，精神尚可，食欲正常，大小便正常。
既往史
平素身体健康，否认肝炎，结核等病史，无药物食物过敏史。
查体
T：36.2℃，P：96次/分，R：21次/分，BP：130/90mmHg
T:36.2℃，P:96次/分，R:21次/分，BP:130/90mmHg。T:36.2℃ ,P:96次/分,R:21次/分,BP:130/90/mmhg。神清，精神好，心肺未闻及明显异常,腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。
妇检：外阴已婚经产型，**畅，有少许乳白色分泌物，宫颈肥大直径4.5*5.0cm大小，轻度糜烂，质硬，无触血。子宫前倾位，约5×4cm，质中，无压痛,双侧附件区未触及明显异常。
辅助检查
门诊资料:2019年03月14日我院宫颈TCT良性反应性改变（轻度炎症）有细胞增生，建议活检或HPV检查。
阴道镜检查：未见明显异常。宫颈活检：慢性子宫颈炎伴高级别鳞状上皮内病变（CINⅡ级-Ⅲ级）
胸片正常。
心电图：窦性心律，异常心电图，ST-T改变。动态心电图：窦性心律，室上性早搏有11次，非特异性T波改变，心得安试验阳性。
B超：心内结构及血流未见明显异常。肝囊肿。胆囊，胰脾双肾未见异常。
(2019-03-22)糖抗原125： 27.6 U/ml，CA-199： 20.6 U/ml，癌胚抗原CEA： 1.9 ng/ml，甲胎蛋白AFP ：1.9 ng/ml，(2019-03-22)甲状腺功能(三项）:游离三碘甲状原氨酸： 3.37 pmol/L↓、游离甲状腺素： 12.80 pmol/L、促甲状腺素 ：2.03 u IU/ml，
(2019-03-21)乙肝+丙肝+艾滋+梅毒:乙肝表面抗原： 0.01 IU/ml、乙肝表面抗体： 279.31 mIU/ml↑、乙肝e抗原： 0.01 NCU/ml、乙肝e抗体： 0.48 NCU/ml、乙肝核心抗体： 0.51 NCU/ml、丙型肝炎抗体HCV： 0.10 S/CO、HIV抗体 ：0.01 S/CO、梅毒螺旋体抗体： 0.10 S/CO、丙型肝炎核心抗原测定 - S/CO，C-反应蛋白(CRP)： 0.1 mg/L，肝肾功能:谷草转氨酶： 14 U/L、谷丙转氨酶： 8 U/L、碱性磷酸酶： 80 U/L、谷氨酰转移酶： 17 U/L、尿素： 4.5 mmol/L、肌酐： 41.8 umol/L、尿酸： 182 umol/L、葡萄糖测定(酶法)-门诊： 5.11 mmol/L，血清电解质测定:钾： 3.80 mmol/L、钠 ：143.3 mmol/L、氯： 109.2 mmol/L、钙元素测定： 2.50 mmol/L、镁元素测定： 0.83 mmol/L、磷： 0.93 mmol/L，血脂:总胆固醇 ：4.63 mmol/L、甘油三酯： 1.14 mmol/L、高密度脂蛋白 ：1.33 mmol/L、低密度脂蛋白 ：2.73 mmol/L、载脂蛋白AⅠ： 1.27 g/L、载脂蛋白B： 0.82 g/L、血清载脂蛋白α测定 ：51.3 mg/L，糖化血红蛋白测定 ：5.9 %↑，
(2019-03-21)凝血全套:D-二聚体： 0.27 mg/L、凝血酶原时间 ：10.60 sec、国际标准化比值 ：0.88 、活化部分凝血活酶时间 ：26.80 sec、纤维蛋白原 ：2.07 g/L、凝血酶时间 ：14.80 sec，(2019-03-21)全血细胞计数+五分类:白细胞 ：6.3 10^9/L、红细胞： 4.37 10^12/L、血红蛋白： 104 g/L↓、血小板： 335 10^9/L、中性细胞比率 ：60.3 %、淋巴细胞比率： 31.9 %，(2019-03-21)尿常规检查:维生素C 1+： 0.6 mmol/L异常、镜检红细胞： 2 /uL、镜检白细胞 ：1 /uL、粘液丝 ：324 /uL↑、细菌： 2 /uL、鳞状上皮细胞： 7 /Ul。血型B，RH阳性。
【诊治过程】
初步诊断
宫颈CINⅡ级-Ⅲ级
诊断依据
根据患者临床表现，实验室检查，辅助检查及活检一般诊断并不困难。
已婚43岁女性，无生育要求，因白带增多2年，下腹隐痛不适10天入院，妇检：外阴已婚经产型，阴道通畅，有少许乳白色分泌物，宫颈肥大直径4.5*5.0cm大小，轻度糜烂，质硬，无触血。子宫前倾位，约5×4cm，质中，无压痛,双侧附件区未触及明显异常，辅助检查：2019年03月14日我院宫颈TCT良性反应性改变（轻度炎症）有细胞增生，建议活检或HPV检查。**镜检查：未见明显异常。宫颈活检：慢性子宫颈炎伴高级别鳞状上皮内病变（CINⅡ级-Ⅲ级）。
鉴别诊断
本病主要与子宫颈癌相鉴别：宫颈癌主要临床表现为接触性出血，需要术后病检结果明确诊断。
诊治经过
1.完善相关辅助检查（血分析等)。2.上报上级医师。3、观察病情做相应处理。 4.术前准备，择日手术。
术前准备完毕，麻醉科会诊后，入室在全麻下行手术。
手术简要经过:患者仰卧于手术台上，全身麻醉成功后，常规消毒铺巾，取下腹纵切口约12厘米，逐层切开腹壁各层，进入腹腔。探查见：子宫稍大于正常，质中，双侧卵巢粘连于子宫后壁，双侧附件外观无明显异常。行盆腔粘连松解+全子宫切除术及双侧输卵管切除术。清理腹腔，清点纱布器械无误，夫妻放置塞必妥，逐层关腹至皮肤，手术顺利，出血约100毫升，术毕患者返回病房。
术后处理措施: 1.术后行抗炎对症治疗。2.腹部加压沙袋，密切观察病情变化。3.切除物送病检。
术后注意观察事项: 注意生命体征及尿量变化。
术后治疗13天，临床治愈出院。
诊断结果
宫颈CINⅡ级-Ⅲ级
【分析总结】
1.本例患者为育龄期女性，有性生活，有停经史，虽然无恶心呕吐等早孕反应，但是出现突发性的一侧下腹痛痛时，需要第一时间考虑患者有异位妊娠破裂的可能，这样才能避免过多失血而失去抢救最佳时机。
2.输卵管间质部妊娠较少见。输卵管妊娠发生的原因多数和慢性输卵管炎症导致输卵管腔皱褶粘连，管腔部分堵塞，管腔狭窄，蠕动异常等有关系。患者有过人工流产史，并且在术中发现有盆腔粘连的慢性盆腔炎症后遗影响存在，考虑是早前的人工流产后发生感染导致的输卵管损害而致异位妊娠的发生。
3.治疗上予及时抗休克治疗，以及输血补充血容量，纠正失血性贫血。及时手术避免失血持续增多，抢救及时，术后恢复良好。异位妊娠破裂出血的情况下不适合再做保守治疗，需要及时手术处理。
4.术后血HCG大幅下降，表示术中已经完全清除胚胎组织，目前没有持续性异位妊娠的情况发生。
5.术后病理检查，子宫内膜仅见间质蜕膜样变，没有看到绒毛组织，可以除外宫内妊娠的可能。
病例来源：爱爱医
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全部评论
看了这份病历提示女性35岁以后必须年年做体检，发现病变及早治疗。
很好的病例，受益多多！
CIN2-3级，不要求非做子宫切除不可，既然是患者自愿，也可选择。