主诉

停经1月余，持续性下腹痛1小时余

现病史

患者平素月经规律，末次月经不详，自诉已停经1月余，有性生活。今日12时40分无明显诱因下出现下腹痛剧痛，以右下腹为主，呈持续性胀痛，伴有肛门坠胀感，伴头晕乏力，无发热恶寒，无胸闷心慌，无恶心呕吐腹泻、无阴道流血等症状。因休息后下腹剧痛未能缓解而到我院急诊科就诊，测体温、心律，血压90/45mmHg，予查B超示：右附件区混合性回声区，大小约2.0×1.8cm（宫外孕待排），右附件区稍低回声区，大小约7.5×3.4cm（血块？），盆、腹腔积液，肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、膀胱、左侧附件回声未见明显异常，右下腹阑尾区因过多肠气干扰显示不清。尿HCG阳性。急诊科开通静脉通道后拟“异位妊娠”收住我科。入院症见：下腹痛痛，以右下腹痛痛明显，呈持续性胀痛，肛门坠胀感，无阴道流血，头晕、乏力，自发病后未进食，二便调。

既往史

既往史：否认有“高血压病”、“糖尿病”及“冠心病”等病史”。否认有“肝炎”、“结核病”等传染病史，否认重大手术、外伤、中毒及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：出生生长于原籍，未到过疫区，无吸烟、酗酒等无不良嗜好，工作生活条件一般，否认冶游史。 月经及婚育史：13岁初潮，平素月经规律，5-7天/30-32天，量中、色红，无血块，无痛经史。未婚，孕1产0，人流1次，家人体健。     家族史：否认家族遗传病及传染病病史。

查体

T：36℃，P：64次/分，R：20次/分，BP：96/66mmHg

患者卧床入院。 一般情况：神清，精神差，发育正常，营养中等，痛苦面容，形体适中，查体合作。 皮肤粘膜：皮肤粘膜、巩膜无黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣及肝脏，皮肤弹性可。    淋巴结：全身皮肤未见黄染，浅表淋巴结未见肿大。 头部及其器官：头颅外形无畸形，眼眶外形无畸形，双眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔直径等大，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛。口角无歪斜，口唇无紫绀，伸舌居中，双扁桃体无明显肿大，咽无充血。 颈部：颈无强直，两侧对称，无颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。 胸部：   胸廓：外形无畸形，两侧对称，双侧胸廓对称。肋间隙正常，无扁平胸、鸡胸及漏斗胸，无局部隆起或凹陷，无静脉曲张。局部无压痛。   肺脏：呼吸运动两侧一致，呼吸运动正常。两侧呼吸运动度相等，语颤一致，无胸膜摩擦感。叩诊双肺呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，肺下界移动度6cm。听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。未闻及胸膜摩擦音。   心脏：心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内1.0cm，搏动范围正常。心前区无抬举样搏动，未触及震颤及心包摩擦感。叩诊心浊音界无扩大。HR64次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。 腹部：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌紧张，未触及包块，右下腹有压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 **：未见异常。 脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲，各椎体无压痛及叩击痛。肋脊角无压痛。四肢无畸形，关节活动自如，四肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。桡动脉、足背动脉搏动存在。双下肢无水肿。 神经系统:生理反射存在，病理反射未引出。 

专科情况：外阴发育正常，未产型，阴道通畅，可见黄色脓样分泌物，量多，无流血。宫颈可见柱状上皮移行，移行面稍红，其他宫颈面呈浅的紫蓝色，双合诊：阴道后穹窿饱满，触痛明显，宫颈有轻度摆举痛，子宫前位、常大，质中，轻压痛，右附件区增厚，可及明显压痛，左附件区未及明显异常。

辅助检查

入院前急诊查： 1.尿HCG阳性。 2.B超示：右附件区混合性回声区，大小约2.0×1.8cm（宫外孕待排），右附件区稍低回声区，大小约7.5×3.4cm（血块？），盆、腹腔积液，肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、膀胱、左侧附件回声未见明显异常，右下腹阑尾区因过多肠气干扰显示不清。

初步诊断

异位妊娠？

诊断依据

1.患者29岁，育龄期女性，有性生活。 

2.停经1月余，持续性下腹痛1小时余入院。无阴道流血。下腹痛主要以右下腹明显。 

3.妇检见：宫颈面呈浅的紫蓝色，双合诊：阴道后穹窿饱满，触痛明显，宫颈有轻度摆举痛，子宫前位、常大，质中，轻压痛，右附件区增厚，可及明显压痛。 

4.辅助检查：（）2019-02-26，我院急诊）B超示：右附件区混合性回声区，大小约2.0×1.8cm（宫外孕待排），右附件区稍低回声区，大小约7.5×3.4cm（血块？），盆、腹腔积液，肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、膀胱、左侧附件回声未见明显异常，右下腹阑尾区因过多肠气干扰显示不清。尿HCG阳性。

鉴别诊断

主要与以下疾病相鉴别： 

1.与自然流产鉴别：后者有停经史，阴道流血较多，有组织物排出，腹痛阵发性，且可持续加重，但并不属于剧烈疼痛的程度，查体宫口已扩张，或见组织物阻塞宫口，子宫小于孕周，尿HCG阳性，B超提示宫腔内有妊娠组织。结合病史查体及B超等可鉴别。 

2.与“卵巢囊肿蒂扭转”鉴别：后者有卵巢囊肿病史，房事或剧烈活动后出现下腹部剧烈疼痛，B超检查发现附件区有包块，可合并有盆腔积液，但无停经史、尿HCG阴性，结合病史查体及尿HCG等可鉴别。 

3.与“急性阑尾炎”鉴别，后者有腹部疼痛，但多为转移性右下腹痛痛，伴发热、白细胞偏高，无停经史，尿HCG阴性，B超未提示妊娠，结合病史查体及B超等可鉴别。 

4.与“黄体破裂”鉴别，后者无停经史，于黄体期出现下腹剧烈疼痛，但多为房事后、剧烈运动、解硬便后出现，尿HCG阴性，B超发现附件区有包块，但未提示妊娠，结合病史查体及B超等可鉴别。 

5.与急性盆腔炎鉴别：后者无停经史，起病突然，有下腹痛，可以有便意感，多数有发热，以中高热为多见，尿HCG阴性，B超可以有较多盆腔积液，子宫与附件可以无异常表现，或者有子宫内膜毛糙，附件增厚或者输卵管积液等表现。结果妇检及病史，B超，血C反应蛋白等可以鉴别。

诊治经过

患者入院后予行**后穹窿穿刺抽出不凝血2ml，考虑为异位妊娠破裂的情况，即开通静脉通道，保暖、低流量吸氧、补充血容量等对症处理。急查血尿常规、心电图、凝血功能、肝肾功能等进行术前准备。患者在术前出现血压已降低，患者精神差、懒言、手脚不温，考虑出血量大导致失血性休克，病情危重，有危及生命风险，告知患者家属病情，下病重通知，将手术方式、手术风险向患者及家属说明，签署相关知情同意书后，予15时26分在全麻下行腹腔镜探查术，术中见：盆腹腔内积血约2000ml，右侧输卵管间质部肿胀，大小约2.8×1.5cm，可见一破裂口约1.5cm×1.5cm，出血凶猛，可见绒毛组织附着，与同侧卵巢粘连。右侧卵巢增大，可见一大小约4cm×3cm囊性占位。左侧输卵管、卵巢与盆底粘连，左侧输卵管伞端闭锁，子宫稍增大，后壁毛糙，与盆底、肠管粘连。左侧卵巢外观未见异常。予行右侧输卵管切除术+右侧卵巢囊肿剥除术+盆腔粘连分离术+肠粘连松解术+诊刮术。术后予输同型血新鲜冰冻血浆350ml，输同型去白细胞悬浮红细胞4u。术后予静脉输液继续补充血容量及营养支持治疗，予奥硝唑氯化钠注射液联合头孢哌酮舒巴坦粉针剂治疗盆腔感染以及预防术后切口感染。二乙酰胺乙酸乙二胺氯化钠注射液预防术口出血等。术后恢复良好，贫血得到纠正，术口愈合良好，无感染。术后病理检查示：输卵管妊娠、黄体囊肿、分泌期图像子宫内膜，间质蜕膜样变。术前血HCG5637.8mIU/ml，术后3月6查血HCG85.7mIU/ml，有大幅下降，说明异位妊娠组织清除彻底，目前无持续性异位妊娠发生的状况，患者一般情况好，予出院。属出院后注意休息，禁房事、重体力劳动1月，每周至门诊查血HCG直至连续两次正常。

诊断结果

1.右侧输卵管间质部妊娠并破裂出血
2.失血性休克
3.中度失血性贫血
4.右侧卵巢黄体囊肿
5.盆腔炎性疾病后遗症
6.左侧输卵管闭锁