小儿坏疽性阑尾炎却误诊为血液性疾病的补救措施
宋躐夫儿科-儿科综合 主任医师
更新时间:2021-12-17 15:01
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病例摘要
【基本信息】女,2岁8个月,儿童
【发病原因】病因不明
【临床诊断】坏疽性阑尾炎;感染性休克
【治疗方案】行右下腹剖腹探查术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】坏疽性阑尾炎,感染性休克
【病案介绍】
主诉
发热6天,于2018年8月28日入我市某儿童医院。
现病史
患儿于2018年8月22日始出现发热。为持续高热,体温39~40摄氏度左右。足量退热药物,能使体温暂时下降4小时左右。不伴有皮疹,无咳嗽,伴有呕吐两次,吐胃内容物,自然缓解。发热当天在某儿童医院就诊诊断为疱疹性咽颊炎。当天嘱患者回家吃药治疗。吃药两天无效。返回该儿童医院。给予阿洛西林,炎琥宁静点治疗。静点治疗4天发热仍无缓解。8月28日查降钙素原7.2ng/l,立即收入院治疗。发病以来状态逐渐变差。表现为食欲不振,不愿玩耍。大小便基本正常。
既往史
既往健康。否认传染病接触史。
生于本地,没有外出史。按顺序进行预防接种。
查体
T:39.8℃,P:122次/分,R:26次/分,BP:90/60mmHg
入院时查体,面色黄白,精神倦怠。浅表淋巴结无肿大。咽部充血,未见疱疹,双肺呼吸音清晰,无罗音。心律偏快,122次/分,节律规整,心音有力。腹部查体不配合。触下腹部时有哭闹。手足四肢无硬肿。
辅助检查
血常规。白细胞2.2×10的9次方。中性粒细胞1.42×10第9次方。c反应蛋白7.6mg/ml 降钙素原7.2ng/l
【诊治过程】
初步诊断
血液系统疾病?
诊断依据
发热6天。多为高热,患儿面色差。应用青霉素类药物(阿洛西林静脉用药4天)治疗无效。白细胞、中性粒细胞降低。
鉴别诊断
1.川崎氏病。发热虽然大约5天,但。没有皮疹,没有浅表淋巴结肿大,手足无硬肿。血小板没有增高。c反应蛋白没有明显增高。
2.传染性单核细胞增多症。血象特点不支持。没有淋巴结肿大。仅有咽部充血症状。支持点不充分。
3.败血症。患儿发热时间长,一般状态差,要注意此病,需要进一步查血培养确定。
诊治经过
患儿入院后给予头孢一代抗菌素治疗。治疗至第二天下午家属要求转院。入院后查肝肾功能正常。c反应蛋白升高。于8月29日晚转往上级医院。住院期间排白色大便一次。反而状态逐渐变差。到上级医院后,经腹部超声检查,提示阑尾炎。但患儿查体不支持阑尾炎,无肌紧张及右下腹的压痛,在贵院儿内科住院治疗三天,病情无好转。请外科医生会诊,考虑儿童坏疽性阑尾炎。于9月1日转入儿外科行右下腹剖腹探查术。发现阑尾肿大,周围有脓肿,并出现坏死的情况。
诊断结果
坏疽性阑尾炎。
感染性休克。
【分析总结】
患儿到上级医院后。经腹部超声检查初步确定为阑尾炎。因缺乏典型症状,临床也在观察中,于9月1日阑尾手术。病理报告:坏疽性阑尾炎。此病在儿童中较少见,治疗以手术为主,药物治疗无效。但该病例在查体过程中也有蛛丝马迹提供线索。查体时,腹部查体不满意,患儿哭闹明显。这一点提示下腹部有触痛。但某地儿童医生忽略比查体。入某地儿童医院当天下午排白色大便一次医生也未给予重视。这样的大便多数见于坏疽性阑尾炎,或化脓性阑尾炎。入院前患儿降钙素原明显增高。一般提示脓毒血。但医生未监测血压。未给予足够的重视。以上存在着医治不到位情况,在基层医生中比较常见。分享此病例的目的就是提醒大家,一定重视每一个查体的细节。发热大于72小时的患儿,一定要给予足够的重视。无论患儿配合与否,血压是必须测的。希望通过这个病例的分享。让我们的诊断思路有拓展。对我们的诊疗有帮助。最后说明一点,儿童阑尾炎常常缺乏典型症状,辅助检查提示阑尾炎,一定要给予重视。早期和家属沟通,取得家属同意后可以尽早进行手术。这样能缩短病程,减轻患儿痛苦。
病例来源:爱爱医
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全部评论
初步诊断:发热待查,急性咽喉炎
病毒性上呼吸道感染,肠道感染,肠系膜淋巴结炎可能性大一些,不排除外科疾病阑尾炎,肠梗阻肠套叠可能,需要完善相关化验检查血常规支原体心肌酶crp等。腹部B超明确诊断对症治疗。
阑尾炎 发热,触诊下腹部有哭闹,感染重,
急性阑尾炎?泌尿系统感染?建议进一步检查尿常规,请外科会诊,明确诊断。
查血常规 腹部b超 排除急腹症情况
1.急性肠梗阻 2.电解质紊乱
1.急性咽炎,2.肠系膜淋巴结炎。
化脓性阑尾炎 脓毒血症
考虑细菌感染引起的高烧,还要排除一下幼儿急疹以及手足口重症
孩子反复高热存在呕吐精神差考虑可能病毒性心肌炎
疱疹性咽峡炎,病毒性脑炎
1脓毒症。2重症手足口病
川崎病,患者反复出现持续高热,给予抗生素,退热药物治疗未见好转,检查降钙素原升高。
根据现在降钙素原检测还是存在细菌感染,反复发热提示感染没有控制,6天前存在疱疹性咽峡炎,应该以病毒感染为主,现在反复高热,应该是混合感染造成的,需要进一步检查是否EB病毒感染,或者川崎病等情况。
确认是否有败血症的可能性
行腹部增强CT检查,复查血常规,以助诊断 发热待诊:腹膜炎?急性阑尾炎待排?
曾因疱疹性咽峡炎就诊,后出现精神查,持续发热症状,考虑诊断:疱疹性咽峡炎合并中枢神经系统感染
患儿发热6天,虽不伴有典型川崎病的黏膜淋巴结的表现,但是抗生素治疗无效,可以考虑
1.疱疹性咽峡炎 2.脓毒血症
川崎病待排 阑尾炎待排