摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎引发典型转移性右下腹痛

马龙驹骨科-骨外科 副主任医师

更新时间:2023-11-07 15:17

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病例摘要

【基本信息】女,14岁,学生

【发病原因】病因不明

【临床诊断】急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎

【治疗方案】行腹腔镜下阑尾切除术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】腹腔镜下阑尾切除术

【病案介绍】

主诉

转移性右下腹痛4小时

现病史

患者4小时前无明显诱因下出现腹痛,疼痛位于上腹部,为持续性隐痛,阵发性加剧,伴恶心呕吐,无畏寒发热,无腹泻,无血尿,无放射性痛。后腹痛转移至右下腹并固定,程度加重,急诊我院,以“急性阑尾炎”收入院。病程中精神可,食欲差,二便正常。

既往史

平素健康状况良好 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.8℃,P:80次/分,R:18次/分,BP:135/80mmHg

一般情况:神志:清晰,面容:急性,体位:自主,步态:正常,检查合作程度:合作。 皮肤黏膜:皮疹:无,皮下出血:无,温湿度:正常,水肿:无,肝脏:无,蜘蛛痣:无。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结:无肿大。 头 颈 部:巩膜:黄染:无,瞳孔:等大等圆 2.5 mm,对光反射:正常。耳鼻:未见异常。唇:红润,咽:无充血。颈软,颈动脉:搏动正常,颈静脉:正常,气管:居中,甲状腺:正常,对称,弥漫性,质软,其他异常:无。 胸部:对称:发育正常,**肿块:无。 肺:呼吸运动:正常,肋间隙:正常,叩诊:清音,听诊:呼吸音:清,啰音:无。 心:心尖搏动位置:正常,触诊:震颤:无,叩诊:心浊音界未见异常,听诊:各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹    部:详见专科情况,肛门直肠:痔核:无。 脊柱四肢:脊柱:正常,棘突:压痛,活动度:正常,四肢:正常。 神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。 

专科情况:腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,腹肌软,肝脾肋下未及,右下腹麦氏点压痛明显,局部有反跳痛及肌紧张。肝区无叩痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。

辅助检查

彩超提示:肝脏大小形态正常,包膜光滑,肝实质分布较密、均匀,肝内管道结构分布清晰。胆囊大小正常,囊壁光滑、不厚,透声好,囊腔内为无回声区.胆总管内径5mm。胰腺大小形态正常,胰腺内部呈均匀性细小点状回声.边界清.脾脏大小形态正常,包膜呈光滑的细带状回声,实质呈低回声,分布均匀。右下腹见阑尾,最大径约11mm。目前腹腔未见明显积液。阑尾炎可能。 血常规:白细胞数 12.0(*10^9/L)↑,中性粒细胞% 0.831↑,淋巴细胞% 0.125↓;超敏C反应蛋白 131.90(mg/L)↑ 全腹部CT:阑尾增粗,直径1.2cm,考虑阑尾炎。

【诊治过程】

初步诊断

急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎

诊断依据

患者的主要症状为转移性右下腹痛,时间约4小时。是阑尾炎典型的腹部疼痛的症状,结合查体:腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,腹肌软,肝脾肋下未及,右下腹麦氏点压痛明显,局部有反跳痛及肌紧张。肝区无叩痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。入院时彩超提示:肝脏大小形态正常,包膜光滑,肝实质分布较密、均匀,肝内管道结构分布清晰。胆囊大小正常,囊壁光滑、不厚,透声好,囊腔内为无回声区.胆总管内径5mm。胰腺大小形态正常,胰腺内部呈均匀性细小点状回声.边界清.脾脏大小形态正常,包膜呈光滑的细带状回声,实质呈低回声,分布均匀。右下腹见阑尾,最大径约11mm。目前腹腔未见明显积液。阑尾炎可能。入院时全腹部CT:阑尾增粗,直径1.2cm,考虑阑尾炎。结合血常规:白细胞数 12.0(*10^9/L)↑,中性粒细胞% 0.831↑,淋巴细胞% 0.125↓;超敏C反应蛋白 131.90(mg/L)↑,故阑尾炎诊断明确。

鉴别诊断

1.溃疡病急性穿孔:溃疡病发生穿孔后,部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝,引起右下腹急性炎症,可误为急生阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史,发病前多有暴饮暴食的诱因,发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈木板状,腹膜**征以剑突下最明显。腹部透视膈下可见游离气体,诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体,结合患者病史特点,可基本排除。

2.急性胆囊炎、胆石症:急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别,前者常有胆绞痛发作史,伴右肩和背部放散痛;而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性,甚至可触到肿大的胆囊,急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。结合患者病史特点,可基本排除。 3.急性美克尔憩室炎:美克尔憩室为一先天性畸形,主要位于回肠的末端,其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时,临床症状极似急性阑尾炎,术前很难鉴别。因此,当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时,应仔细检查末段回肠至1米,以免遗漏发炎的憩室。

4.右侧输尿管结石:输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛,有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛,难以忍受,疼痛沿输尿管向外**、大腿内侧放射。结合患者病史特点,可基本排除。

诊治经过

入院完善相关检查:血常规:白细胞数 12.0(*10^9/L)↑,中性粒细胞% 0.831↑,淋巴细胞% 0.125↓;超敏C反应蛋白 131.90(mg/L)↑;葡萄糖 9.07(mmol/L)↑;肝肾功能电解质、凝血基本正常。CT腹部,阑尾增粗,请结合临床。完善相关检查,无手术禁忌,于2019-03-18行腹腔镜下阑尾切除术,术中见:阑尾位于盲肠外侧位,约8×1cm大小,阑尾充血水肿,表面有脓性渗出,回盲部肠管与腹壁粘连,盆腔见少量淡血性渗出,考虑患者月经在潮,胃肠、肝胆未见明显异常。病理:急性化脓性阑尾炎伴周围炎。术后予患者抗炎、补液对症治疗。2019-03-24复查血常规(病区):白细胞数 4.5(*10^9/L) ,中性粒细胞% 0.476↓,淋巴细胞% 0.376;超敏C反应蛋白 19.10(mg/L)↑;患者现一般情况可,无腹痛,无恶心呕吐,肛门排便排气,精神饮食可,病情好转,办理出院。

诊断结果

急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎

【分析总结】


阑尾炎是因多种因素而形成的阑尾炎性改变,为外科常见病,以青年最为多见,男性多于女性。临床上急性阑尾炎较为常见,各年龄段及妊娠期妇女均可发病。阑尾炎的典型症状为右下腹痛痛,部分患者表现为转移性右下腹痛痛,即刚开始疼痛部位位于脐周,随着时间延长出现右下腹痛痛现象,大部分患者伴有胃肠道症状比如恶心、呕吐、腹泻等症状,部分患者有发热症状,查体主要为右下腹的麦氏点压痛明显,部分患者有反跳痛以及局部肌卫现象,需要考虑有局部的腹膜炎。一般需要立刻进行手术阑尾切除治疗,目前一般考虑在腹腔镜下阑尾切除手术。术后需要抗感染治疗,术后有发生切口感染,液化,不愈合等现象,后期可能出现阑尾残端炎,需要跟患者及家属交代,儿童患者需要与急性胃肠炎以及肠系膜淋巴结炎相鉴别,手术操作需要温柔,以免加重副损伤。对于儿童急性阑尾炎一般需要急诊手术,以防止发生阑尾穿孔导致腹膜炎或者形成阑尾周围脓肿可能。

病例来源:爱爱医

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