摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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乙肝患者腹胀腹痛10多天,竟诊断出10多种疾病

马龙驹骨科-骨外科 副主任医师

更新时间:2022-01-17 11:01

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病例摘要

【基本信息】男,61岁,农民

【发病原因】乙肝病毒感染

【临床诊断】乙肝肝硬化失代偿;肝功能衰竭;低蛋白血症;腹腔积液等

【治疗方案】经抗炎、保肝、护胃、利尿等对症处理

【治疗结果】病情好转

【病案重点】乙肝肝硬化失代偿;肝功能衰竭

【病案介绍】

主诉

腹部胀痛十余天

现病史

患者近十余天来无明显诱因下感腹痛、腹胀,以右上腹及中上腹为主,伴纳差,伴嗳气、反酸,无恶心、呕吐,无呕血、黑便,时有胸闷、气喘,自服利尿剂无明显好转,今来我院就诊,为进一步诊治,拟“肝硬化”收住入院。病程中患者无头晕、头痛,无视物旋转,无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,无胸痛、咯血,无尿频尿急尿痛。神志清,精神可,食纳睡眠差,大便正常,尿量少。

既往史

既往有乙肝肝硬化、腹水、脾大、门静脉血栓、胆囊结石病史,否认结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、冠心病、癫痫等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.8℃,P:79次/分,R:18次/分,BP:92/61mmHg

一般情况:神志:清晰,面容:无病容,体位:自主,步态:正常,检查合作程度:合作。肺:呼吸运动:正常,肋间隙:正常,叩诊:清音,听诊:呼吸音:清,啰音:无。 心:心尖搏动位置:正常,触诊:震颤:无,叩诊:心浊音界未见异常,听诊:心律79次/分,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹    部:正常,柔软,手术瘢痕:无,压痛反跳痛:无,肝肾脏无叩击痛,移动性浊音阳性,肠鸣音未见异常。肛门直肠:痔核:未检查。 脊柱四肢:脊柱:正常,棘突:压痛,活动度:正常,四肢:正常。 神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。 

专科情况:腹部平软,无手术疤痕,未见肠型及腹部静脉显露,右上腹及中上腹部压痛,余腹无压痛无反跳痛,肝脏肋下未触及,脾肋下可及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阳性,肠鸣音正常。

辅助检查

腹部彩超:肝硬化图像,门脉高压伴门脉系统栓子形成,胆囊壁继发性改变,胆囊壁胆固醇结晶,腹腔积液,脾肿大。 血常规(病区):白细胞数 11.8(*10^9/L)↑,红细胞 2.86(*10^12/L)↓,血红蛋白 99(g/L)↓,血小板计数 217(*10^9/L) ,中性粒细胞% 0.898↑。

【诊治过程】

初步诊断

乙肝肝硬化失代偿;肝功能衰竭;低蛋白血症;腹腔积液;原发性腹膜炎;门脉高压性胃肠病; 脾大;门静脉血栓形成;肝肾综合征;慢性乙型病毒性肝炎;肝占位;胆囊结石伴感染;稀释性低钠血症

诊断依据

患者为老年男性,既往有乙肝病史;目前的主要症状为腹部胀痛十余天,结合查体:腹部平软,无手术疤痕,未见肠型及腹部静脉显露,右上腹及中上腹部压痛,余腹无压痛无反跳痛,肝脏肋下未触及,脾肋下可及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阳性,肠鸣音正常。结合.腹部彩超:肝硬化图像,门脉高压伴门脉系统栓子形成,胆囊壁继发性改变,胆囊壁胆固醇结晶,腹腔积液,脾肿大。 以及血常规(病区):白细胞数 11.8(*10^9/L)↑,红细胞 2.86(*10^12/L)↓,血红蛋白 99(g/L)↓,血小板计数 217(*10^9/L) ,中性粒细胞% 0.898↑诊断明确。

鉴别诊断

1.结核性腹膜炎:肝硬化腹水初起,且进展较快时,可有腹部胀痛,触诊有压痛,需与结核性腹膜炎鉴别。后者有结核中毒症状,腹部可有柔韧感,压痛及反跳痛,症状及体征持续不退,腹水性质为渗出液,极少数可为血性腹水。患者无结核病史,目前暂时不考虑。

2.癌性腹膜炎:腹腔脏器的癌瘤可转移至腹膜而产生腹水,年龄在40岁以上,起病快发展迅速,腹水可呈血性,腹水中找见癌细胞。患者有乙肝病史,目前首要考虑为乙肝导致的腹水,但是肿瘤导致的腹水还不能排除,需要进一步检查腹部核磁共振以及CT排除。

诊治经过

患者入院后完善相关检查,全胸片:两肺纹理增多增粗,请结合临床。CT腹部:肝硬化、肝脏低密度影;腹腔脂肪密度不均、腹腔积液;胆囊密度增高;后腹膜结节;左肾低密度灶;心包增厚钙化;建议作增强CT扫描。彩超:慢性肝病;肝硬化;肝内多发低回声,建议进一步检查;脾肿大;门静脉增宽伴栓子形成;胆囊结石,内部增厚明显胆囊壁赘生物,请结合临床;腹腔大量积液。腹部MRI:肝硬化、肝脏多发硬化结节、肿块,MT可能;腹腔积液;门静脉左支充盈欠佳,考虑伴栓塞不除外;部分网膜增厚;胆囊结石;双肾囊肿;脾门区结节,副脾可能;后腹膜结节。血常规:白细胞数 11.8(*10^9/L)↑,红细胞 2.86(*10^12/L)↓,血红蛋白 99(g/L)↓,中性粒细胞% 0.898↑,中性粒细胞# 10.60(*10^9/L)↑;尿常规:白细胞 40(ul)↑;凝血酶原活动度 63.7(%)↓,D-D二聚体 >80000(ug/L)↑;血氨 53.6(umol/L)↑;钠 122.7(mmol/L)↓,氯 86.4(mmol/L)↓,尿素 13.41(mmol/L)↑,肌酐 210.5(umol/L)↑,尿酸 641.7(umol/L)↑;总胆红素 139.4(umol/L)↑,直接胆红素 132.6(umol/L)↑,白蛋白 28.2(g/L)↓,谷丙转氨酶 63(U/L)↑,r-谷氨酰转肽酶 381(U/L)↑;甘油三酯 1.72(mmol/L)↑;CA125 400.40(U/mL)↑;甲胎蛋白 41.54(ng/ml)↑;CA19-9 238.35(U/mL)↑;乙肝表面抗原-科美 >165.00(ng/ml) ,乙肝E抗体-科美 >26.40(NCU/ml) ,乙肝核心抗体-科美 >13.20(NCU/ml);乙肝病毒DNA:4120000(IU/ml)↑;肌钙蛋白、血糖、癌胚抗原、丙肝抗体未见异常;经抗炎、保肝、护胃、利尿等对症处理症状好转,交代患者目前肝功能chiLd-pugh分级C级;无法行肝脏介入治疗,同时存在乙肝**活跃,建议出院后继续进行抗病毒治疗。

诊断结果

乙肝肝硬化失代偿;肝功能衰竭;低蛋白血症;腹腔积液;原发性腹膜炎;门脉高压性胃肠病; 脾大;门静脉血栓形成;肝肾综合征;慢性乙型病毒性肝炎;肝占位;胆囊结石伴感染;稀释性低钠血症

【分析总结】


乙型肝炎是由于乙型肝炎病毒感染导致的疾病,主要表现为乏力、畏食、恶心、腹胀、肝区疼痛等症状,一般需要进行乙肝两对半以及乙肝病毒DNA检查来明确诊断。诊断明确后即需要进行正规的抗病毒治疗,该患者患乙肝多年,加上治疗不正规,导致目前出现了严重的并发症:乙肝肝硬化失代偿;肝功能衰竭;低蛋白血症;腹腔积液;原发性腹膜炎等疾病,入院后一般需要进行抗炎、保肝、护胃、利尿,维持水电解质平衡等对症支持治疗,同时需要检测乙肝病毒的**情况,需要结合进行抗乙肝病毒的治疗,另外乙肝也是导致肝癌的主要的原因,住院期间需要检测一下腹部的CT以及核磁共振以及相关肿瘤3指标,排除一下是否有发生肝癌的可能。治疗期间可能发生消化道出血、休克、肝肾综合症。血栓栓塞、肝昏迷等并发症,需要与患者家属及时沟通,加强监护,一旦发生上述并发症需要及时进行治疗,以免发生病情的迅速的恶化的现象。患者出院后嘱患者正规进行抗病毒治疗以及护肝利尿等治疗,定期复查肝功能以及乙肝病毒DNA,监测病情的变化。

病例来源:爱爱医

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