主诉

全身肌肉酸痛2月余，加重伴四肢无力3天

现病史

患者于2月前无诱因下出现全身性肌肉酸痛，在市人医查肌酸激酶高，曾在在市人医和我院治疗后好转，近3天上述症状进一步加重伴四肢乏力，病程中患者无畏寒发热，无胸痛、气急，无心慌胸闷，无咳嗽咳痰，无腹痛及腹泻，无头痛头晕，无下肢水肿，精神可，食纳睡眠可，大小便正常。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.4℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：126/80mmHg
T:36.4℃ ,P:78次/分,R:20次/分,BP:126/80/mmhg。一般情况：神志：清晰，面容：无病容，**：自主，步态：正常轮椅推入病房，检查合作程度：合作。 皮肤黏膜：皮疹：无，皮下出血：无，温湿度：正常，水肿：无，肝脏：无，蜘蛛痣：无。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结：无肿大。 头 颈 部：巩膜：黄染：无，瞳孔：等大等圆 直径 3.0mm，对光反射：正常。耳鼻：未见异常。唇：红润，咽：无充血。颈软，颈动脉：搏动正常，颈静脉：正常，气管：居中，甲状腺：正常，对称，其他异常：无。 胸 部：**：发育正常，**肿块：无。 肺：呼吸运动：正常，肋间隙：正常，叩诊：清音，听诊：呼吸音：清，啰音：无。 心：心尖搏动位置：正常，触诊：震颤：无，叩诊：心浊音界未见异常，听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹 部：正常，柔软，手术瘢痕：无，压痛反跳痛：无，肝肾脏无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音未见异常。 **直肠：痔核：无。 脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：无压痛，活动度：正常，四肢：正常。 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 专 科 情 况 脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：无压痛，双上肢肌力5-级，肌张力正常，双下肢肌力4级，肌张力正常，四肢关节活动度可。

辅助检查

心肌酶谱:肌酸激酶 5636(U/L)↑，肌酸激酶同工酶 402.3(U/L)↑，a-羟丁酸脱氢酶 729.00(U/L)↑；肝功能常规:总蛋白 63.1(g/L)↓，白蛋白 28.1(g/L)↓，谷丙转氨酶 211(U/L)↑，谷草转氨酶 247(U/L)↑。

初步诊断

皮肌炎

诊断依据

根据患者的主要症状为全身肌肉酸痛2月余，加重伴四肢无力3天，体格检查：双上肢肌力5-级，肌张力正常，双下肢肌力4级，肌张力正常，四肢关节活动度可。以及心肌酶谱:肌酸激酶 5636(U/L)↑，肌酸激酶同工酶 402.3(U/L)↑，a-羟丁酸脱氢酶 729.00(U/L)↑；肝功能常规:总蛋白 63.1(g/L)↓，白蛋白 28.1(g/L)↓，谷丙转氨酶 211(U/L)↑，谷草转氨酶 247(U/L)↑。各种肌酶谱的明显的增高，皮肌炎诊断明确。

鉴别诊断

1、强直性脊柱炎：多见于青壮年男性、以非对称性的下肢大关节炎为主，极少累及关节炎，辅助检查HLA-B27阳性，血清RF阴性可鉴别。诊断依据不足，暂不考虑。 2、类风湿性关节炎：该病多见中、青年女性，四肢近端小关节对称性肿胀，血尿酸不增高，与本病不符，故不考虑。 3、系统性红斑狼疮：一般有皮疹如面部蝶形红斑、盘状红斑及光过敏等，累及其他系统如白细胞减少、血小板减少、蛋白尿等，抗Sm抗体、抗ds-DNA抗体阳性。故暂不考虑。

诊治经过

患者入院后完善相关检查，血沉 32mm/h；查心电图：1.窦性心律2.胸导联R波递增不良；凝血功能检查(五项):D-D二聚体 630(ug/L)↑；2019-03-01 肾功能:尿素 8.17(mmol/L)↑，肌酐 43.4(umol/L)↓，视黄醇结合蛋白 73.9(mg/L)↑，胱抑素C 1.51(mg/L)↑；血清肌钙蛋白Ⅰ测定:肌钙蛋白I 1.50(ng/ml)↑； 血常规(病区急):中性粒细胞% 0.781↑，淋巴细胞% 0.142↓；2019-03-01 血清肌钙蛋白Ⅰ测定(急):肌钙蛋白I 1.38(ng/ml)↑； 心肌酶谱(快速):谷草转氨酶v 225(U/L)↑，乳酸脱氢酶v 775(U/L)↑，肌酸激酶v 5475(U/L)↑，肌酸激酶同工酶v 444.5(U/L)↑；血脂、血糖、电解质基本正常. 尿沉渣定量+尿液分析:隐血 2+；予以改善骨质，保肝、护胃、免疫调节等治疗，复查红细胞沉降率测定:血沉 27.00(mm/h)↑；血常规(病区):中性粒细胞% 0.787↑，淋巴细胞% 0.137↓；复查肾功能:肌酐 31.0(umol/L)↓，胱抑素C 1.56(mg/L)↑；复查心肌酶谱:肌酸激酶 5080(U/L)↑，肌酸激酶同工酶 333.0(U/L)↑，a-羟丁酸脱氢酶 621.00(U/L)↑；复查肝功能常规:总蛋白 64.4(g/L)↓，白蛋白 30.9(g/L)↓，球蛋白 33.5(g/L)↑，白蛋白:球蛋白 0.92↓，谷丙转氨酶 184(U/L)↑；患者四肢酸痛较前明显好转，今患者及其家属要求出院，相关医嘱交代，予办理出院。

诊断结果

皮肌炎

皮肌炎是主要累及皮肤及横纹肌的全身性自身免疫性疾病，临床表现已皮肤损害及肌炎为主要特征，常伴多器官受累，且易并发恶性肿瘤。患者的首发症状主要为皮炎或者肌炎，表现为四肢肌肉疼痛乏力、发热、水肿等现象。皮肤表现主要为以上眼睑为中心的特征性水肿 性紫红斑。有时候还会伴有心脏损伤、消化系统损伤、呼吸系统损伤、肾脏损伤等多系统的损伤的现象。一般需要进行肌电图以及相关肌肉酶谱的检查，症状不典型的可以进行肌肉的活检病理，明确诊断。确诊后给予糖皮质类固醇激素治疗，按**剂量计算，平均(1．0～2．0)mg／(kg·d)，如果部分患者因使用糖皮质激素后症状改善不明显或本身不能耐受大剂量激素，可以合并使用免疫抑制剂，同时辅以Ⅵt E、苯丙酸诺龙，钙剂及抗生素控制感染。本例患者诊断明确，经过改善骨质，保肝、护胃、免疫调节等治疗后症状明显改善，但后期需要长时间服药控制症状，避免劳累受凉，减少疾病的再发以及并发症尤其重要。