【病案介绍】
现病史
患儿五天前出现发热，体温38.5℃左右，热时伴畏寒、寒颤，热时诉头痛，无抽搐，有咽痛，稍咳嗽，无流涕，曾在我院门诊就诊，查血常规及CRP：WBC 13.8*10^9/L，N 0.764，L 0.153，RBC 4.68*10^12/L，HGB 132g/L PLT 125*10^9/L CRP 32.00mg/L。查支原体抗体 阳性，门诊予"美洛西林舒巴坦、奥司他韦"治疗四天，后加用“阿奇霉素”输液治疗两天，无明显疗效，仍发热，今来本院门诊复诊，门诊拟"扁桃体炎，支原体感染"收住入院，发病以来，神志清，精神稍差，无呕吐，无腹泻，食欲减退，夜眠可，能饮水，尿量正常。
既往史
既往体质可，否认湿疹。否认“心、肝、脑、肾”等重大器官及系统疾病。否认“肝炎、结核、疟疾”等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物药物过敏史。
查体
T：38.7℃，P：110次/分，R：23次/分，BP：94/60mmHg
一般情况：一般情况：体位：自动，发育：正常，神志：清晰，精神：欠佳，营养：良好，全身中毒症状：无，呼吸：规则，面色：潮红，唇：正常，失水貌：无，贫血征：无。
皮肤、黏膜：色泽：正常，弹性：正常，粗糙：无，皮下脂肪：适中，四肢末端厥冷：无。
皮疹：无，皮下出血：无，水肿：无。
浅表淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大。
头 面 部：头形：正常，头发：正常，颅骨软化：无，前囟：已闭，颅缝：已闭，结膜：正常，巩膜黄染：无，角膜：清晰，瞳孔：等大(0.3㎝)，对光反应：存在，耳廓：正常，外耳道：正常，分泌物：无，疖肿：无，鼻扇：无，牙齿：萌出（20），牙龈：正常，舌：正常，舌系带：正常，口腔黏膜：光滑，腭：正常，咽：充血，扁桃体：肿大Ⅱ°左右均见脓性分泌物，颈部：软，气管：居中，颈静脉怒张：无，甲状腺情况：正常。
胸 部：胸廓：正常，肋串珠：无，赫氏沟：无，语颤：对称，肺部叩诊：清音，肺部听诊：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前区隆起：无，心尖搏动位置：无弥散，震颤：无，心界大小：正常，心律：110次/分，心律：规整，心音：正常，杂音：无。
腹 部：外形：平坦，触诊：柔软，压痛：无，反跳痛：无，移动性浊音：无，包块：无，肝脏：右肋下未及，脾脏：肋下未及，叩诊：鼓音无，移动性浊音：无，听诊：肠鸣音:正常。肛门及外生殖器：正常。
脊柱及四肢：正常，骨骺端肥大：无，杵状指(趾）：无，关节红肿：无，压痛：无，强直：无，水肿：无，肌肉萎缩：无，活动度：自如。
神经反射：Kernig征：阴性，Babinski征：阴性，Brudzinski征：阴性，膝反射：存在，肌张力：正常。
辅助检查
血常规及CRP：WBC 13.8*10^9/L，N 0.764，L 0.153，RBC 4.68*10^12/L，HGB 132g/L PLT 125*10^9/L CRP 32.00mg/L。
查支原体抗体：阳性。
胸片：两肺纹理增多，两侧膈面光整，两侧肋膈角锐利。两肺纹理增多；请结合临床，建议随诊复查。
【诊治过程】
初步诊断
1.急性化脓性扁桃体炎
2.支原体感染
诊断依据
患者发热5天时间，伴有畏寒以及咽部疼痛的症状，查体见：扁桃体Ⅱ°肿大，左右均见脓性分泌物。结合血常规及CRP：WBC 13.8*10^9/L，N 0.764，L 0.153，RBC 4.68*10^12/L，HGB 132g/L PLT 125*10^9/L CRP 32.00mg/L。查支原体抗体：阳性。白细胞明显增高，CRP增高，考虑细菌的感染，另外支原体抗体阳性说明患儿合并支原体的感染。故急性化脓性扁桃体炎以及支原体感染诊断明确。
鉴别诊断
1.支气管肺炎，以发热、咳嗽、气促及肺部固定的中、细湿啰音为主要表现，胸片可以鉴别；入院后需要检查胸片排除。
2.急性支气管炎，以咳嗽为主要症状，肺部可闻及干湿性啰音，多不固定，随咳嗽改变，X线示肺纹理增多、排列紊乱。目前根据症状暂不考虑。
3.猩红热：该病除咽炎外，还有全身弥漫性鲜红色皮疹和疹退后明显的脱屑等症状，该患儿不符，暂不考虑。
4.传染性单核细胞增多症：除咽炎，还有全身多处淋巴结肿大，全身皮疹，外周血异常淋巴细胞增多的现象，结合患儿的体格检查以及血常规结果，该患儿不符，暂不考虑。
诊治经过
入院予头孢唑肟、阿奇霉素抗感染，布洛芬退热等治疗，查血沉 33.00(mm/h)↑；查五分类血细胞分析+高敏感C-反应蛋白测定:C反应蛋白 17.00(mg/L)↑，血红蛋白 125(g/L) ，血小板计数 201(*10^9/L) ，中性粒细胞% 0.150↓，淋巴细胞% 0.715↑；查风湿3项:抗“O” 106(KIU/L) ，类风湿因子 11.1(KIU/L) ，超敏C反应蛋白 14.40(mg/L)↑；查降钙素原 0.230(ng/ml)↑；查肝肾功能、电解质、心肌酶谱无明显异常。查免疫球蛋白E正常，HSV-IgG、HSV-IgM阴性，肺炎支原体DNA阴性，肺炎支原体抗体 阳性+。对症治疗一周左右的时间后复查血常规恢复正常。患儿不发热，病情好转后予出院。
诊断结果
1.急性化脓性扁桃体炎
2.支原体感染
【分析总结】
1.支气管肺炎，以发热、咳嗽、气促及肺部固定的中、细湿啰音为主要表现，胸片可以鉴别；入院后需要检查胸片排除。
2.急性支气管炎，以咳嗽为主要症状，肺部可闻及干湿性啰音，多不固定，随咳嗽改变，X线示肺纹理增多、排列紊乱。目前根据症状暂不考虑。
3.猩红热：该病除咽炎外，还有全身弥漫性鲜红色皮疹和疹退后明显的脱屑等症状，该患儿不符，暂不考虑。
4.传染性单核细胞增多症：除咽炎，还有全身多处淋巴结肿大，全身皮疹，外周血异常淋巴细胞增多的现象，结合患儿的体格检查以及血常规结果，该患儿不符，暂不考虑。
病例来源：爱爱医
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