【病案介绍】
现病史
患者平素月经规律，末次月经2018.12.9，停经35天，自查尿hcg为阳性，认为早孕，未做进一步检查，2018年1月17号左右无明显诱因出现间歇性左下腹痛，因为腹痛较轻，无其他不适，未在意，2019年1月20号来我院门诊行B超检查，宫腔内外反复探查未见明显妊娠囊，双附件未探及明显异常，血hcg5813mlU/ml。因无明显不适，嘱3天后复查彩超，患者昨日自觉左下腹痛痛加重，休息后无缓解，伴左下腹牵拉性疼痛，无头痛头晕，无不规则**出血，今天就诊于北京中医药大学枣庄医院，彩超提示，右侧附件区探及2.0×1.8cm不均质包块，其内可见0.5cmX0.5cm牵囊性回声，怀疑宫外孕，建议住院治疗。于是17:00来我院，要求住院治疗，门诊以“异位妊娠”收住院，自患病以来，饮食入眠好，大小便正常，体重无明显减轻。
既往史
生于当地，无外地长期久居史，无毒物接触史，无烟酒嗜好，否认冶游失 。平时身体良好，无支气管哮喘、高血压、糖尿病、慢性肾炎、心脏病及脑血栓等疾病，无肝炎、结核等传染性疾病，分别于2012年在本院及2017年在妇幼保健院行子宫下段剖宫产术，无外伤史，无药物过敏史，无输血史，预防接种是随当地。
查体
T：37.2℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：119/71mmHg
一般情况可，神志清，痛苦貌，查体合作。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅无异常，双瞳孔等大等圆，口唇红润，咽无充血，气管居中，甲状腺不肿大，双**发育正常，双肺呼吸音清，未闻及杂音，心律90/分，未闻及杂音。付平台，下腹部见一横形10cm陈旧性疤痕，下腹部压痛明显，无反跳痛，移动性浊音阴性，直肠**无异常。专科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，粘膜无异常，白带粘稠，后穹窿触痛明显，宫颈光滑，着色，无明显举痛，子宫后位，形态饱满，活动可，轻压痛，左附件区增厚，压痛明显，右附件区轻压痛，未及包块。
辅助检查
2019.01.21血β一hCG5813mlU/ml，孕酮13ng/ml
2019.01.24彩超：子宫后位大小形态可，轮廓清晰，肌层回声均匀，内膜居中，厚约0.8cm，右附件区探及大小约2.0cmX1.8cm不均质包块，边界清，形态规则，其内可见大小约0.5cmX0.5cm囊性回声，边界清，未探及明显异常回声，左附件区未见明显异常回声，子宫直肠陷窝液性暗区深2.0cm，提示1.右附你不规则包块，请结合临床及其他检查。2.盆腔积液。
【诊治过程】
初步诊断
1.腹痛待查：异位妊娠？
2.剖宫产史
诊断依据
1.患者青年女性，痛苦貌，查体合作，2012年在本院，2017年在妇幼保健院行子宫下段剖宫产术。
2.停经46天，下腹部隐痛7天，加重1天。
3.查体所见，**畅，宫颈着色，无明显举痛，子宫后位，形态饱满，活动可，轻压痛，左附件区增厚生出压痛明显，右附件区未及包块。
4.血β一hcG及彩超检查所见。
鉴别诊断
1.黄体破裂，患者无停经史，一般在月经的后半期发病，表现为腹部疼痛，肛门坠胀感，妇科检查，宫颈举痛，后穹窿饱满，子宫正常大小，漂浮感，一侧附件区可有压痛。
2.卵巢肿瘤扭转，患者有下腹包块病史，活动后一侧突然疼痛，妇科查体附件区可触及包块，压痛明显。B超有助于诊断。
诊治经过
患者入院后，完善各项检查，于2019年1月24号20:23行腹腔镜探查术，书中见盆腔内有积血约100毫升，子宫后位，形态饱满，左侧输卵管壶腹部及伞端膨大，约4cmX3cmX2cm，表面呈紫蓝色，伞端可见活动性出血，右附件及左卵巢外观正常。因患者有两次剖宫产史，有两个孩子，要求行患侧输卵管切除术。手术顺利。
诊断结果
1.左输卵管壶腹部妊娠
2.剖宫产史
病例来源：爱爱医
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全部评论
异位妊娠可能，盆腔积液
初步诊断:1.异位妊娠， 2.盆腔积液。诊断依据:1.患者有停经史，停经47天，下腹隐痛7天，加重1天。2.BP:119/71/mmhg，一般情况可，痛苦貌，下腹部见一横形10cm陈旧性疤痕，下腹部压痛明显，无反跳痛，移动性浊音阴性，专科检查：外阴已婚已产式，**通畅，后穹窿触痛明显，宫颈光滑，着色，无明显举痛，子宫后位，形态饱满，活动可，轻压痛，左附件区增厚，压痛明显，右附件区轻压痛，未及包块。3.辅助检查:2019.01.21血β一hCG5813mlU/ml，孕酮13ng/ml 。2019.01.24彩超：子宫内未探及妊娠囊，右附件区探及大小约2.0cmX1.8cm不均质包块，边界清，形态规则，其内可见大小约0.5cmX0.5cm囊性回声，边界清，左附件区未见明显异常回声，子宫直肠陷窝液性暗区深2.0cm。诊疗计划:1.完善必要辅助检查，血常规，血型，凝血五项，生化检查，传染三项检查。2.输液，严密观察病情变化。3.做好手术前准备，可以开腹或者腹腔镜，行剖腹探查术。根据血常规检查，准备血。
根据停经史及临床表现和检查结果初步考虑是1.宫外孕破裂2.盆腔积液
初步诊断：右侧输卵管妊娠
1,腹痛待查 2, 右侧附件包块，性质待排 3,异位妊娠？ 4,盆腔积液
1.异位妊娠 2.瘢痕子宫
诊断：1、异位妊娠（右侧输卵管妊娠流产)。 2、疤痕子宫
初步诊断:异位妊娠（右侧输卵管妊娠）
停经46天，自查尿hcg为阳性，出现间歇性左下腹痛，B超检查，宫腔内外反复探查未见明显妊娠囊，血hcg5813mlU/ml。伴左下腹牵拉性疼痛，右侧附件区探及2.0×1.8cm不均质包块，其内可见0.5cmX0.5cm牵囊性回声，怀疑宫外孕。
1.宫外孕2.瘢痕子宫
右侧异位妊娠和并盆腔积液。建议够穹隆穿刺
1 右附近异位妊娠 2 瘢痕子宫
根据患者的临床症状和体征，以及检查结果，可以初步判断为右附件异位妊娠。立即收住院完善各项检查，手术治疗。手术时观察包块位置与周围组织的关系，取出异位组织标本送去病理检查，最后确诊异位妊娠的部位是输卵管妊娠还是卵巢妊娠。术后监测Hcg水平，并预防感染。
首先考虑宫外孕。复查血hcg，b超，孕酮后腹腔镜下探查加治疗
1.右侧输卵管妊娠 2.盆腔积液
异位妊娠破裂伴内出血 瘢痕子宫
初步诊断: 1.腹痛原因待诊? 2.左侧异位妊娠；3.瘢痕子宫
初步诊断: 1.腹痛原因待诊? 2.异位妊娠。
1.异位妊娠，2.瘢痕子宫
根据以上病情描述和辅助检查，初步考虑异位妊娠，依据如下：1.停经46天。2.自查尿hcg阳性。3.彩超示右附件区不均质包块内见囊性回声。4.妇科检查后穹窿触痛明显。 疑虑：1.患者自觉左下腹痛痛伴牵拉痛，查体也是左附件区增厚，压痛明显，为什么彩超却是右附件区包块内见囊性回声？